3-3-melding: Mangelfull behandling (publisert 19. juni 2017)

​En pasient fikk lagt inn PEG, som er en metode for å tilføre sondemat direkte inn i magesekken. Ved tilsyn dagen etter hadde ytterplaten på PEG løsnet, men ble festet i riktig posisjon. Ved tilsyn to dager etter var platen på nytt løsnet, antagelig fordi pasienten lå i mageleie. På tross av dette ble det gitt ernæring i sonden og ernæringen gikk i bukhulen. Pasienten måtte opereres og sonden måtte fjernes. Pasienten fikk etter dette et langvarig sykehusopphold.

Årsaken til hendelsen var at pasienten kun lå i mageleie og var motorisk urolig. Dette burde vært kjent for helsepersonellet i forhold vurdering om denne type ernæring.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette var en ekstraordinær situasjon, hvor man fant det nødvendig å operere inn PEG på en pasient som var motorisk meget urolig. PSU forutsetter at ulike behandlingsalternativer er grundig utredet i forkant av beslutningen om å legge inn PEG.

Hendelsen viser at observasjon av pasienten var mangelfull, da pasientens leie ikke ble kontrollert ofte nok. PSU påpeker at det er viktig at pasienter som dette, får en særlig tilpasset behandling og tettere oppfølging enn andre i utgangspunktet funksjonsfriske pasienter. Dette forutsetter at det utarbeides tydelige instrukser og gis spesiell opplæring.

PSU anser et saken er godt fulgt opp i avdelingen i ettertid, blant annet med behandling i avdelingens eget kvalitetsråd.