3-3-melding: Mangelfull helsehjelp (publisert 16. februar 2017)

​En pasients alvorlige tilstand ble ikke fanget opp i tide verken av lege eller sykepleier. Man forsøkte å vekke pasienten, men fikk bare kortvarig kontakt. Da tidligere prøver ble sett på, så man at pasienten hadde en alvorlig respirasjonssvikt. Tiltak ble umiddelbart iverksatt og pasienten fikk pustehjelp.

Det oppgis flere årsaker til hendelsen i saken:
• Blodgassverdier ble ikke sett på under visitten
• Uerfaren sykepleier hadde ansvaret for pasienten
• Pasientens tilstand ble registrert ut fra blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, temperatur og bevissthetsgrad. Pasientens score tilsa at pasienten ikke krevde legetilsyn.

Saken er tatt opp i avdelingen i læringsøyemed.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at sakens dokumenter viser at verken lege eller sykepleier fanget opp hvor syk pasienten var. Som følge av dette fikk pasienten mangelfull helsehjelp.
 
PSU har merket seg at pasientens tilstand ut fra målbare parametere, ikke utløste umiddelbart legetilsyn. En observasjon av pasienten burde likevel ha avdekket pasientens tilstand og lege burde vært tilkalt. PSU mener avdelingsledelsen må se nærmere på hvorfor pasientens tilstand ikke ble erkjent, herunder om dette har noe med hvordan avdelingen er bemannet og organisert.

Når pasientens tilstand ble oppdaget, ble pasienten korrekt fulgt opp.