​Under blodprøvetaking ble det tatt blodprøver av feil pasient og utgitt prøvesvar på feil pasient. Hendelsen er ikke dokumentert i journalen og det vites ikke årsaken til denne feilen. Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasientene.

Saken er tatt opp i personalmøte og i kvalitetsråd med fokus på blodprøvetaking og ID-kontroll i avdelingen.

Vurdering:

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette var en rutinesvikt da ID-sjekk ikke ble utført. Hendelsen er heller ikke dokumentert i journalen. Tiltak er iverksatt i avdelingen for å forhindre at slike hendelser ikke gjentar seg.