3-3-melding: Manglende merking av infusjon (publisert 28. august 2017)

​En pasient fikk intravenøs behandling. Behandlingen som var ordinert av lege skulle være glukose tilsatt insulin. Ved ankomst sengepost, ble det oppdaget at posen med intravenøs væske ikke var merket med tilsetningslapp. Det ble bekreftet per telefon at det var tilsatt insulin, men pasientens blodsukker steg kontinuerlig. Sykepleier valgte da å stanse den pågående glukoseinfusjon, og startet en ny med korrekt merket pose. Pasientens blodsukker falt da etter hvert.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) konstaterer manglende merking av en ordinert infusjon. Den manglende merkingen antas å skyldes en ren forglemmelse, og denne type feil er ikke hyppig forekommende.

Hendelsen ble korrekt håndtert i avdelingen, ved at posen som ikke var merket ble tatt ned og pasienten fikk ny pose som var korrekt merket.