3-3-melding: Manglende oppfølging (publisert 28. august 2017)

​En pasient ble innlagt på grunn av forverret lungesykdom. På innleggelsestidspunktet viste prøver at det ikke var behov for pustehjelp. Prøver tatt noen timer senere, viste heller ikke behov for pustehjelp. Pasienten ble fulgt opp med prøvetaking om natten, men det ble ikke reagert på at blodgassverdiene endret seg. Årsaken var lite kjennskap til dette. Måling av vitale parametre ble heller ikke fulgt opp. Neste morgen var pasienten vanskelig å vekke. Lege ble tilkalt umiddelbart og pasienten fikk respirasjonshjelp.

Hendelsen tas opp i avdelingen til intern læring.

Det vil også bli sikret at medarbeidere har nødvendig kompetanse i forhold til oppfølging av blodgass og NEWS, det vil si måling av vitale parametre.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at en pasient ikke fikk tilstrekkelig sykepleiefaglig oppfølging. PSU forventer at medarbeidere på en post med lungepasienter skal ha kunnskap om blodgassverdier. Det er en lederoppgave å sørge for at personell har nødvendig fagkompetanse, og at medarbeidere uten slik kompetanse gis opplæring før de gis ansvar for pasientbehandlingen.

PSU støtter avdelingens forslag til tiltak, som har til hensikt å sikre fagkompetanse i avdelingen.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.