3-3-melding: Manglende overvåkning (publisert 27. mars 2017)

​Under gastroskopi av en pasient ble det funnet et magesår som hadde gitt en blødning.
Pasientens tilstand var ustabil og pasienten burde vært overvåket med tanke på eventuell forverring av tilstand, men det var ingen ledige telemetrier (apparat som registrerer hjerteaktivitet) og pasienten ble sendt til sengepost.

Etter få timer på sengeposten fikk pasienten en større reblødning. Pasienten ble sendt til overvåkningen med en gang, hvor pasienten fikk riktig behandling videre.

Vurdering:
Etter hva pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) oppfatter, ble pasienten ikke tilstrekkelig overvåket, dvs. med telemetri.

PSU er av den oppfatning at dette var en pasient som på grunn av sin alvorlige tilstand burde vært plassert på overvåkningen. Det er imidlertid umulig for sykehuset å organisere seg bort fra samtidighetskonflikter slik som dette, dvs. at kapasiteten er mindre enn behovet. Det er da nødvendig at det er etablert systemer for hvordan slike situasjoner skal håndteres. PSU forutsetter at det i den aktuelle situasjon ble gjort en vurdering med tanke på prioritering av pasienter, slik at pasienter med størst behov, hadde telemetri.

Etter PSU sin oppfatning var det ikke uforsvarlig, men heller ikke optimalt, at denne pasienten ikke hadde telemetri. Det er imidlertid ikke noe som tyder på at pasienten ble skadelidende i situasjonen.
                                

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.