3-3-melding: Manglende tilsyn (publisert 28. august 2017)

​En pasient som fikk sondemat, kastet opp og greide ikke å legge seg over på siden. Pårørende var til stede og fikk lagt pasienten på siden, og prøvde raskt å tilkalle hjelp.

Personalet fikk ikke hjulpet pasienten så raskt som ønskelig.

Det var meningen at denne pasienten skulle ha fastvakt, det vil si at en sykehusmedarbeider hele tiden er hos pasienten.

Vurdering:
Denne pasienten skulle i følge journal hatt fastvakt. Dette ble ikke fulgt opp. Det er leders ansvar å sørge for at bemanningen er tilstrekkelig til at det kan opprettholdes faglig forsvarlig pasientbehandling. Ved vanskelige bemanningssituasjoner bør man redusere risiko for slike hendelser, ved for eksempel å stanse sondemat om natten.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at hendelsen følges opp av leder.