3-3-melding: Ordinasjon fra lege ikke fulgt (publisert 16. februar 2017)

​En pasient som var avhengig av legemidler som brukes for å hemme immunsystemet, fikk for lav dose. Pasienten fikk heller ikke et annet immunhemmende legemiddel som var ordinert av lege. Årsaken var at dette legemiddelet ikke var tilgjengelig i avdelingen. Pasienten fikk symptomer på forverring av en underliggende tilstand, og tiltak ble iverksatt da dette ble oppdaget.

Årsak til hendelsen skyldes at ordinasjon fra lege og behandlingstiltak ikke er fulgt.

Vurdering:   

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at pasientens legemiddelbehandling ikke ble fulgt opp i tråd med ordinasjon fra lege. For denne pasienten kunne dette fått meget alvorlige konsekvenser, da det på grunn av pasientens tilstand var særlig viktig at det ikke ble opphold i legemiddelbehandlingen.

PSU stiller seg uforstående til at pasienten ikke fikk legemiddelet fordi det ikke var tilgjengelig. Ordinerte legemidler må skaffes dersom de ikke er umiddelbart tilgjengelige. Dette skal det være etablert rutiner for. PSU forutsetter at avdelingsledelsen sørger for at disse rutinene blir tilstrekkelig implementert og kjent i avdelingen.

PSU forutsetter også at avdelingsledelsen følger opp overfor alt sykepleiefaglig personell at det er kun leger som kan beslutte endring i forordnet legemiddelbehandling. Sykepleier skal derfor alltid gi beskjed når legemidler mangler, og ikke beslutte utsettelse av legemiddelbehandling selv.