3-3-melding: Prosedyre ikke fulgt (publisert 28. august 2017)

​Etter at en pasient hadde fått blodoverføring, ble det oppdaget at følgeseddelen til blodposen ikke var utfylt med underskrifter eller dato. Dette er et alvorlig brudd på prosedyren for å sikre at rett pasient får riktig blodpose. Øvrige kontrolltiltak før blodposen ble administrert, ble fulgt.

Leder har fulgt opp saken i egen enhet.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det meldte avviket som en svært alvorlig hendelse.  Sakens opplysninger viser at gjeldende prosedyre ikke ble fulgt. Prosedyrer for håndtering av blod og blodprodukter skal være godt kjent.

PSU forutsetter at saken følges opp i avdelingen med sikte på læring.