En pasient kom inn med et alvorlig hjerneslag. Prøver viste
en moderat forhøyet
natriumkonsentrasjon i blodet (hypernatremi). Dette ble ikke kontrollert
og tiltak ble ikke iverksatt. Det utviklet seg til en alvorlig hypernatremi.
Pasienten fikk væsketilskudd under hele oppholdet. Prognosen til pasienten var
dårlig og pasienten døde etter få dager på sykehus.
I følge medisinsk uttalelse hadde trolig pasientens
hypernatremi ikke betydning for pasientens utfall.
Vurdering:
På generelt grunnlag anser pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) det i
utgangspunktet som en alvorlig forsømmelse at pasientens prøver ikke ble
kontrollert og korrigert.
Det fremgår av opplysningene i saken at pasienten var
døende, og PSU har derfor funnet grunn til å stille spørsmål til avdelingen om
det var riktig at disse prøvene i det hele tatt ble tatt. I følge avdelingen
reflekteres det kontinuerlig over hvilke konsekvenser ulike diagnostiske tiltak
vil ha. Avdelingen ser i ettertid at disse prøvene ikke burde vært tatt.
PSU tar redegjørelsen fra avdelingen til orientering, og
finner ikke svikt ved oppfølging av pasienten. PSU påpeker imidlertid at
dokumentasjonen var ufullstendig.