3-3-melding: Prøver ble ikke fulgt opp (publisert 19. juni 2017)

En pasient kom inn med et alvorlig hjerneslag. Prøver viste en moderat forhøyet natriumkonsentrasjon i blodet (hypernatremi). Dette ble ikke kontrollert og tiltak ble ikke iverksatt. Det utviklet seg til en alvorlig hypernatremi. Pasienten fikk væsketilskudd under hele oppholdet. Prognosen til pasienten var dårlig og pasienten døde etter få dager på sykehus.

I følge medisinsk uttalelse hadde trolig pasientens hypernatremi ikke betydning for pasientens utfall.

Vurdering:

På generelt grunnlag anser pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) det i utgangspunktet som en alvorlig forsømmelse at pasientens prøver ikke ble kontrollert og korrigert.

Det fremgår av opplysningene i saken at pasienten var døende, og PSU har derfor funnet grunn til å stille spørsmål til avdelingen om det var riktig at disse prøvene i det hele tatt ble tatt. I følge avdelingen reflekteres det kontinuerlig over hvilke konsekvenser ulike diagnostiske tiltak vil ha. Avdelingen ser i ettertid at disse prøvene ikke burde vært tatt.

PSU tar redegjørelsen fra avdelingen til orientering, og finner ikke svikt ved oppfølging av pasienten. PSU påpeker imidlertid at dokumentasjonen var ufullstendig.