3-3-melding: Skulle ikke hatt epidural (publisert 30. oktober 2017)

En pasient skulle få bedøvelse med epidural. Pasienten fikk blodfortynnende medikamenter fast. Slike medisiner skal ikke gis samme dag som epidural settes på grunn av blødningsfare.
Den elektroniske medisinkurven, som viser hvilke medisiner pasienter får, ble sjekket, men den ble ikke forstått riktig. Epidural ble derfor satt. 
Det ble oppdaget i ettertid at pasienten hadde fått blodfortynnende medisiner samme morgen, og epidural skulle derfor ikke vært satt.

Situasjonen kan delvis ha oppstått ved at det kan være vanskelig å få en rask oversikt over aktuell medikamentdosering i den elektroniske medisinkurven, og beskrives som en rutinesvikt.

Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at det ikke ble oppdaget at blodfortynnende medikament var gitt om morgenen, noe som førte til at beslutning om å sette epidural ble tatt på feilaktig grunnlag. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at lege tenkte riktig ved å undersøke i kurven om medikamentet var midlertidig pauset, slik at epidural kunne bli satt. PSU vurderer at feilen skjedde fordi kurven ikke ble forstått riktig.

PSU har merket seg avdelingens uttalelse om at det kan være vanskelig å få oversikt over legemiddeldosering i elektronisk kurve, og at feil som dette derfor kan skje. PSU forutsetter at avdelingen følger opp dette spørsmålet i forhold til kurveprosjektet.