3-3-melding: Upresis informasjon (publisert 28. august 2017)

​En svært syk pasient med flere diagnoser, var innlagt på grunn av en infeksjon. Under innleggelse observerte pårørende symptomer på hjerneslag og formidlet dette til personalet. Lege ble varslet, men det ble ikke gjort tydelig at det hastet å tilse pasienten. Da CT ble tatt senere den dagen, viste bildene en hjerneblødning.

Den forsinkede behandlingen hadde sannsynligvis ingen konsekvenser for pasienten da det var hjerneblødning og behandling med blodfortynnende medisiner ikke var aktuelt.

Pasienten døde noen dager senere.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) påpeker viktigheten av at presis informasjon formidles raskt når symptomer som kan tilsi en alvorlig tilstand er erkjent. PSU støtter derfor at rutinene for tilkalling av lege gjennomgås. PSU vil også anbefale avdelingen å vurdere om det er behov for en sykepleiefaglig gjennomgang av observasjoner som kan tilsi rask tilkalling av lege.