​En pasient falt på rommet og hadde slått hofte/lår. Det ble påvist et lårhalsbrudd. I journalen står det at pasienten hadde falltendens, var ustødig og svimmel.
Det er ikke dokumentert at det er iverksatt fallforebyggende tiltak.

Avdelingen har som tiltak å identifisere pasienter som har fallrisiko og lære opp alle medarbeidere i fallforebyggende tiltak.

Vurdering:
Fallforebyggende tiltak var ikke vurdert, til tross for at pasientens helsetilstand tilsa at fallrisikovurdering måtte foretas og tiltak vurderes.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at rutinene for fallrisikovurderinger gjennomgås.