​Pasienten falt på badet. Etter fallet hadde pasienten vondt i hodet og CT-bilder viste en liten blødning. Pasienten hadde ikke behov for behandling for dette.

Pasienten var ikke fallrisikovurdert til tross for at pasienten hadde behov for bistand.

Avdelingen har fokus på fallforebyggende arbeid og minner alle medarbeidere på viktigheten av å kartlegge, dokumentere og iverksette nødvendig fallforebyggende tiltak på alle inneliggende pasienter.

Vurdering:  

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) påpeker at i henhold til rutine skal alle pasienter fallrisikovurderes ved innleggelse for å forebygge fall. Hos denne pasienten var det ikke gjort til tross for behov for bistand.