​Et medikament som skulle knuses og gis gjennom sonde, ble løst opp i vann og gitt intravenøst. Dette ble raskt oppdaget, og pasienten fikk tett oppfølging. Feilmedisineringen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at dette er en svært alvorlig hendelse og en individuell feil. Denne saken følges opp av både tilsynsmyndigheten og Sykehuset Østfold.