3-3-melding: Feil dose på resept (publisert 12. september 2018)

​En pasient skulle utskrives med smertestillende i dose 100 mg x 3. Dette sto det skrevet både i epikrisen og utskrivningsskjemaet. Det siste fikk pasienten med seg. Da e-resepten ble skrevet, ble det trykket feil på antall mg, 300 i stedet for 100. Derved kom resepten til å lyde på 300 mg x 3. Verken legen eller apoteket oppdaget dette. Maksimal døgndose for dette preparatet er 600 mg.

Dagen etter utskrivelsen ringte pasientens pårørende og sa at pasienten er i svært dårlig form. Pasienten hadde da tatt 300 mg x 3 siste døgn.
Pasienten fikk ny resept med riktig dose.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at pasient ble feilmedisinert, mest sannsynlig som følge av ren feilskriving på e-resept. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser hendelsen som uttrykk for en ren menneskelig feil, og tar saken til orientering.
                            
                      

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.