3-3-melding: Feil informasjon (publisert 12. september 2018)

​En pasient som gikk på cellegift, fikk ved to kurer for høy dosering. Årsaken var at det sto feil høyde og vekt på skjemaet som ble brukt. Informasjonen kom fra en epikrise fra et samarbeidende sykehus hvor det var skrevet feil høyde og vekt, noe som ikke ble kontrollert ved bestilling av cellegift.
Den tredje kuren ble utsatt på grunn av dette.

Som forslag til tiltak foreslås det at høyde og vekt kontrolleres ved første kur.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at avviksmeldingen avdekker en risiko for svikt, som kan være kilde til alvorlig feilbehandling.

Det er uklart for PSU hvor den egentlige feilen har oppstått i dette tilfellet, men PSU ber avdelingen se på om det kan etableres noen kontrollrutiner, eventuelt en overordnet prosedyre, som hindrer denne type feil.

                                             

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.