​Det ble oppdaget at det var ordinert to typer hjertemedisin / betablokkere til en pasient. I følge elektronisk kurve, hadde pasienten fått begge deler, noe som var mer enn maxdose i døgnet.
Sykepleier ga derfor ikke morgenmedisinen før det ble konferert med visittgående lege og medisineringen ble endret.

Det blir tatt opp på morgenmøtet i avdelingen viktigheten av å sjekke medikamentlisten før den signeres og samtidig følge med på hva som er ordinert tidligere.

Vurdering:
Det ble oppdaget en mulig feilordinasjon. Dette ble tatt opp med lege. Ordinasjonen ble deretter korrigert.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) slutter seg for øvrig til avdelingens oppfølging.