​En pasient skulle ha antibiotikabehandling med Cefotaxim, men fikk i stedet antibiotikabehandling med Cefalotin. Korrekt navn var registrert i den elektroniske pasientjournalen og dokumentert i notat fra ansvarlig sykepleier.

Da det ble oppdaget at pasienten fikk feil antibiotika, ble lege kontaktet. Det var ikke nødvendig å iverksette noen tiltak.

Hendelsen er tatt opp med involvert medarbeider, og prosedyre for legemiddelhåndtering gjennomgått.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at feilmedisineringen primært handler om manglende årvåkenhet hos medarbeider. PSU støtter at hendelsen brukes i det kontinuerlige arbeidet med å ivareta sikkerheten rundt medikamenthåndtering, herunder implementering av gode rutiner for egenkontroll ved administrering av legemidler.

PSU anbefaler også at medarbeidere bruker saker som dette til å reflektere over eget ansvar som helsepersonell, med særlig fokus på hvordan nøyaktighet i jobbutførelsen kan sikres. Dette selv om det i jobbhverdagen oppleves å være mange stressfaktorer som er forstyrrende når konsentrasjonskrevende arbeidsoppgaver skal utføres.