3-3-melding: Feil type antibiotika (publisert 30. januar 2018)

​En pasient skulle ha antibiotikabehandling med Cefotaxim, men fikk i stedet antibiotikabehandling med Cefalotin. Korrekt navn var registrert i den elektroniske pasientjournalen og dokumentert i notat fra ansvarlig sykepleier.

Da det ble oppdaget at pasienten fikk feil antibiotika, ble lege kontaktet. Det var ikke nødvendig å iverksette noen tiltak.

Hendelsen er tatt opp med involvert medarbeider, og prosedyre for legemiddelhåndtering gjennomgått.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at feilmedisineringen primært handler om manglende årvåkenhet hos medarbeider. PSU støtter at hendelsen brukes i det kontinuerlige arbeidet med å ivareta sikkerheten rundt medikamenthåndtering, herunder implementering av gode rutiner for egenkontroll ved administrering av legemidler.

PSU anbefaler også at medarbeidere bruker saker som dette til å reflektere over eget ansvar som helsepersonell, med særlig fokus på hvordan nøyaktighet i jobbutførelsen kan sikres. Dette selv om det i jobbhverdagen oppleves å være mange stressfaktorer som er forstyrrende når konsentrasjonskrevende arbeidsoppgaver skal utføres.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.