3-3-melding: Feildosering av hjertemedisin (publisert 12. september 2018)

​En pasient ble innlagt med nedsatt bevissthet, tungpust og redusert almenntilstand. Pasienten sto på meget høy dose hjertemedisin.

Det viste seg at denne pasienten ved flere anledninger hadde fått feildoseringer av samme medikament.

Det foreslås som tiltak at det gis undervisning til alle legene om riktig dosering av denne type medikament og viktigheten av oppfølging av pasienten.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser overdoseringen av aktuelle legemiddel som en alvorlig hendelse.
Utfra saksbeskrivelsen finner ikke PSU svar på hvordan denne feilmedisineringen kunne skje. Ut fra den beskrivelsen som er gitt, anser PSU det ikke sannsynlig at videre saksbehandling vil bringe ytterligere klarhet i årsaksforholdene. 

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.