3-3-melding: Feilmedisinering (publisert 12. september 2018)

​En pasient hadde lavt blodtrykk om morgenen. Ved en feiltagelse fikk pasienten likevel blodtrykksdempende medikament. Årsaken var at dette var forordnet i elektronisk medisinkurve.
Lege ble kontaktet og pasienten fikk NaCl for øke blodtrykket. Pasienten ble kontrollmålt en time senere. Da hadde blodtrykket steget til 105/50.
Årsaken til feilmedisineringen er uklar, men det pekes i meldingen på at det er viktig at man kontrollerer pasientens tilstand før medikamenter blir gitt.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at en pasient ble feilmedisinert. Feilen ble oppdaget umiddelbart, og korrigerende tiltak ble iverksatt.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan ikke se at saken reiser systemmessige spørsmål som krever oppfølging.
                                                  

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.