3-3-melding: Fikk for høy dose (publisert 12. september 2018)

​En pasient skulle få intravenøs behandling med et antiepileptikum. Ordinasjonen ble gitt muntlig for at pasienten skulle få så rask behandling som mulig. Pasienten fikk 3000 mg over 3 timer i stedet for 600 mg som ble ordinert i elektronisk medisinkurve (Metavision) i etterkant. Lege ble varslet og pasienten ble observert på overvåkningen over natten. Feildoseringen ga ingen bivirkninger for pasienten, med unntak av søvnighet. Verken ordinasjonen i elektronisk kurve eller det som faktisk ble gitt pasienten, var i henhold til gjeldende prosedyre dette medikamentet.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at en pasient ble feilmedisinert i forbindelse med en muntlig ordinasjon i en akuttsituasjon. Ut fra sakens opplysninger legger pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) til grunn at det oppsto uklarhet omkring hva som var muntlig ordinert. Hvorvidt det er sykepleier som har feiloppfattet hva slags informasjon som ble gitt, eller om lege har gitt feil informasjon eller vært utydelig, er ikke vesentlig for saken.

PSU ber avdelingen gjennomgå rutinen for muntlig ordinasjon, og i den forbindelse vurdere om det er etablert gode nok rutiner for å sikre at muntlige ordinasjoner blir korrekt mottatt. Det er viktig at prosedyren følges der det står at: «Legemidler som gis uten ordinasjon skal om mulig dobbeltkontrolleres av annet helsepersonell før utdeling».

PSU foreslår at avdelingen vurderer å innføre som rutine at den som mottar en muntlig ordinasjon alltid skal gjenta hva som er sagt i påhør av lege som har ordinert. Ved en slik rutine antar PSU at risikoen for svikt som i denne saken reduseres.
                                   
 

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.