3-3-melding: Fikk for mye antibiotika (publisert 28. mai 2018

​En pasient fikk 1 g Abboticin intravenøst, men skulle ha 0,5 g. Infusjonen ble avsluttet så fort dette ble oppdaget, kort tid etter at medisineringen var startet.

I følge avdelingen skjedde feilmedisineringen da en medarbeider fikk hjelp av en kollega da antibiotika skulle gis. Kollegaen var ikke klar over at pasienten kun skulle ha halve dosen.

Hendelsen er ikke notert i journalen.

Vurdering:
I følge avviksmeldingen ble et legemiddel feiladministrert, primært som følge av mangelfull egenkontroll.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at slik hendelsen er beskrevet er feiltakelsen muliggjort ved at en medarbeider skulle hjelpe en annen. Å tilby hjelp til kollega i halvferdige arbeidsprosesser medfører erfaringsmessig økt risiko for svikt, og krever særskilt årvåkenhet fra alle som deltar. Det er derfor nødvendig at alle medarbeidere bevisstgjøres på den økte risiko for feil som ligger i denne type arbeidsdeling, slik at nødvendig egenkontroll utføres.
                                                                                     

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.