3-3-melding: Fikk for mye insulin (publisert 30. januar 2018)

​En pasient som skulle ha 10 enheter insulin, fikk 30 enheter. Dette fikk ingen konsekvenser for pasienten, men kunne ha ført til at blodsukkerfall i løpet av natten.
Pasienten ble oppfordret til å spise ekstra, og nattevakten målte blodsukkeret hyppig gjennom natten.

Årsaken til hendelsen skyldtes at sykepleier som ga insulin, hadde lest feil, mangelfull kontroll, og stressfaktorer rundt korridorpasienter.

Seksjonen jobber med systematiske tiltak for å bedre sikkerheten rundt medikamenthåndtering.

Vurdering:
Denne feilmedisineringen handler etter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) sin oppfatning, primært om manglende årvåkenhet hos medarbeider. PSU støtter at hendelsen brukes i det kontinuerlige arbeidet med å ivareta sikkerheten rundt medikamenthåndtering, herunder implementering av gode rutiner for egenkontroll ved administrering av legemidler.

PSU anbefaler også at medarbeidere bruker saker som dette til å reflektere over eget ansvar som helsepersonell, med særlig fokus på hvordan nøyaktighet i jobbutførelsen kan sikres. Dette selv om det i jobbhverdagen oppleves å være mange stressfaktorer som er forstyrrende når konsentrasjonskrevende arbeidsoppgaver skal utføres.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.