3-3-melding: Fikk for stor dose (publisert 12. september 2018)

​Ved en misforståelse fikk en pasient 10 mg av et smertestillende medikament, i stedet for 2 mg.
Lege ble informert og pasienten ble hyppig observert. Pasienten var sløv i noen timer etter at dosen ble gitt.

Hendelsen skjedde ved at en sprøyte ble klargjort med 10 mg smertestillende blandet med 10 ml NaCl. Sprøyten ble deretter gitt av en annen sykepleier, som ikke oppfattet at pasienten kun skulle ha 2 mg av innholdet. 

Det foreslås som tiltak at man ikke skal gi medikamenter som er opptrukket av andre. Det foreslås også at man dobbeltsjekker en ekstra gang både med en kollega og i den elektroniske medisinkurven, før man gir medisiner.
  
Vurdering:
Det er meldt som avvik at en pasient ble feilmedisinert som følge av en kommunikasjonssvikt. Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vil minne om viktigheten av at alle som gir legemidler kontrollerer hva pasienten skal ha. Det er også en forutsetning at alle er innforstått med hva dobbeltkontroll innebærer. Det vil si at to medarbeidere kontrollerer at pasienten får rett medikament og rett dose.
           
 

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.