3-3-melding: Fikk for stor dose smertestillende (publisert 30. januar 2018)

​En pasient fikk 20 mg av et smertestillende legemiddel intravenøst i stedet for 2 mg. Pasienten ble svett og var vanskelig å vekke. Lege ble kontaktet og tiltak ble iverksatt, og pasienten ble nøye overvåket videre.

Hendelsen er tatt opp grundig i avdelingen, og opplæring er gitt om dosering, utregninger og blandemåter.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser at avviket skyldes at et legemiddel ble feil administrert. Legemiddelet som ble benyttet er et nytt legemiddel, som i motsetning til legemiddelet som ble benyttet tidligere, må fortynnes før bruk. Det var sendt ut informasjon om legemiddelet, men det er ikke sikkert at nye rutiner var etablert og implementert i de ulike avdelingene.

Etter PSU sin oppfatning, var det økt risiko for svikt i forbindelse med at det nye legemiddelet ble tatt i bruk. For å redusere risikoen for svikt i denne saken, skulle dobbeltkontroll vært gjennomført i henhold til sykehusets prosedyrer for intravenøs legemiddelbehandling. I dette tilfellet ble det ikke utført dobbeltkontroll.

PSU støtter avdelingens forslag til tiltak for å redusere risikoen for feil ved bruk av dette konkrete legemiddelet.

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.