​En pasient fikk 20 mg av et smertestillende legemiddel intravenøst i stedet for 2 mg. Pasienten ble svett og var vanskelig å vekke. Lege ble kontaktet og tiltak ble iverksatt, og pasienten ble nøye overvåket videre.

Hendelsen er tatt opp grundig i avdelingen, og opplæring er gitt om dosering, utregninger og blandemåter.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser at avviket skyldes at et legemiddel ble feil administrert. Legemiddelet som ble benyttet er et nytt legemiddel, som i motsetning til legemiddelet som ble benyttet tidligere, må fortynnes før bruk. Det var sendt ut informasjon om legemiddelet, men det er ikke sikkert at nye rutiner var etablert og implementert i de ulike avdelingene.

Etter PSU sin oppfatning, var det økt risiko for svikt i forbindelse med at det nye legemiddelet ble tatt i bruk. For å redusere risikoen for svikt i denne saken, skulle dobbeltkontroll vært gjennomført i henhold til sykehusets prosedyrer for intravenøs legemiddelbehandling. I dette tilfellet ble det ikke utført dobbeltkontroll.

PSU støtter avdelingens forslag til tiltak for å redusere risikoen for feil ved bruk av dette konkrete legemiddelet.