En pasient fikk i seg store mengder medisin for behandling av epilepsi intravenøst, i løpet av kort tid. Dryppet ble startet klokken 20.15 og skulle gå til klokken 12.15 dagen etter, men i stedet fikk pasienten hele dosen i løpet av tre timer. Lege ble kontaktet og aktuelle tiltak ble satt i gang, og pasienten ble overvåket. Pasienten fikk ingen men etter hendelsen.
I følge meldingen skyldes hendelsen at sykepleier ble forstyrret under oppkobling av den intravenøse væsken.
Avdelingen har innført dobbeltkontroll ved infusjoner som skal gå på pumpe over tid, for å unngå slike hendelser i framtiden.
Vurdering:
Saken omhandler en intravenøs pumpe som var satt på feil hastighet.
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter avdelingens forslag til tiltak.