3-3-melding: Flytting av pasient (publisert 28. mai 2018)

​En pasient med bærbart hjerteovervåkningsutstyr, falt om og slo seg. Det ble trykket på hjertestansknappen og hjerte lungeredning ble startet opp. Pasienten våknet raskt og hadde gode målinger i etterkant. CT viste ingen blødninger.

Pasienten som var flyttet fra en annen avdeling hadde kommet fra lungeavdelingen tidligere på dagen, uten at scoopvakt som følger med på hjerterytmen hadde fått beskjed om flyttingen. Så selv om det ble registrert uregelmessig hjerterytme, så det tok litt tid å finne pasienten.


Vurdering:
Hendelsen er opprinnelig meldt som en sak som gjelder fall med skade. Basert på sakens opplysninger vurderer pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) at saken skiller seg fra andre som gjelder fall, ved at det ikke er fravær av fallrisikovurdering som er hovedtemaet.
Det saken primært handler om er svikt i kommunikasjon mellom sengepost og scoopsentralen i forbindelse med flytting av pasient, noe som førte til at scoopvakt ikke raskt nok fikk informert sengepost om økt behov for tilsyn og oppfølging av pasienten.  
                                                                                       

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.