3-3-melding: Forsinket antibiotikabehandling (publisert 19. desember 2018)

​En pasient skulle observeres på grunn av mistanke om utvikling av blodforgiftning, og i den forbindelse ble det klargjort til intravenøs behandling ved bruk av kateter. For å fungere er kateteret avhengig av at pasienten ligger i riktig stilling, men på grunn av smerter klarte ikke pasienten dette.

Dette førte til at det gikk lite væske gikk gjennom kateteret, og pasienten fikk forsinket legemiddelbehandling.

Det ble bedt om nytt legetilsyn, men dette tok tid, og pasienten ble dårligere. MIG-teamet, sykehusets eget utrykningsteam som består av lege og intensivsykepleiere, ble kontaktet. De iverksatte tiltak umiddelbart og kontaktet anestesi.

Pasienten fikk etter hvert antibiotika og smertestillende.

Saken er tatt opp med de aktuelle medarbeidere som var på vakt denne dagen, med tanke på viktigheten med å komme raskt i gang med antibiotika hos pasienter med infeksjon.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at antibiotika ble forsinket administrert primært som følge av en dårlig fungerende venøs tilgang, men også som følge av kommunikasjonssvikt mellom lege og sykepleier.

Hendelsen synes riktig håndtert i ettertid, selv om det ble ytterligere forsinkelse som følge av prioriteringer som måtte gjøres som følge av stor arbeidsmengde. Slik pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) ser det, ble det vurdert relevante handlingsalternativer underveis, og PSU har ikke grunnlag for å mene at vurderinger som ble gjort ikke var riktige.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.