3-3-melding: Forsinket behandling (publisert 30. januar 2018)

​En pasient var innlagt for magesmerter og høy CRP. CT ble tatt på kvelden og beskrevet like etter. Det ble funnet tegn til skade på tarmen, men det ble ikke orientert om funnet før neste morgen. Pasienten ble da akutt operert.

Den aktuelle hendelsen og viktigheten av å gi telefonisk beskjed om alvorlige funn umiddelbart, er gjennomgått med involverte medarbeidere og i avdelingen.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at hendelsen beskriver svikt i oppfølging av pasient etter en undersøkelse, noe som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten. Det er ingen uenighet om at funn som krever umiddelbar behandling, rutinemessig skal formidles til henvisende eller vakthavende lege.
   
Prosedyren «Framgangsmåte for beskrivelse og signering av undersøkelse» er i dette tilfellet, ikke fulgt.

PSU støtter at denne hendelsen er gjennomgått i avdelingen.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.