3-3-melding: Forsinket prøvesvar (publisert 12. september 2018)

​På grunn av en hendelse som mest må kunne tilskrives en svakhet i sykehusets IT-system, ble formidling av et prøvesvar tre timer forsinket.

Svakheten i systemet var kjent fra tidligere, og det var satt i verk tiltak i form av en rutine for at svakheten ikke skulle føre til svikt i pasientbehandlingen.  Rutinen ble imidlertid ikke godt nok fulgt og prøvesvarene ble forsinket. Korrigerende tiltak er iverksatt.

De forsinkede prøvesvarene hadde ingen betydning for utfallet, men forsinkelser som dette er selvsagt uønsket da forsinkede prøvesvar i verste fall kan få alvorlige konsekvenser.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) vurderer at det er viktig at avdelingene følger opp denne saken for å se om noe kan gjøres annerledes for å forhindre at slike feil oppstår. På systemnivå er det nødvendig å stille spørsmål ved hvorfor systemet tillater at slike feil kan skje, og om verktøyet kan forbedres slik at prøvesvar ikke kan legge seg feil slik som i denne saken.
 
PSU vil også påpeke at henviser har et særlig ansvar for å følge opp og etterspørre prøvesvar ved øyeblikkelig hjelp. At det er rutiner som sikrer dette er særlig viktig dersom det er erkjent at prøvesvar faktisk kan legge seg feil, og ved det ikke blir sett.

 

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.