3-3-melding: Forveksling av pasienter (publisert 19. desember 2018)

​En pasient skulle til CT. 3,5 time senere ble det oppdaget at en annen pasient med samme etternavn, var sendt til CT i stedet. ID ble ikke kontrollert verken av personell som hentet pasienten, eller av de som utførte CT.

Pasienten som skulle ha CT med en gang, måtte vente og fikk påvist en stor hjerneblødning flere timer senere. Pasienten ble sendt videre til et samarbeidende sykehus for behandling. Forsinkelsen førte ikke til forverring av pasientens tilstand.

Årsaken til forvekslingen var at dette var to pasienter med samme navn. Et tiltak for å sikre at rett pasient blir hentet, er at det alltid ved bestilling av oppdrag oppgis både navn og fødselsdato i tillegg til romnummer, slik det gjøres ved elektronisk bestilling.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) poengterer at Sykehuset Østfold har en klar prosedyre som sier at det er en behandlers ansvar å sørge for ID-kontroll.

Det er selvsagt uheldig at feil pasient blir hentet, noe etablerte arbeidsrutiner i størst mulig grad har til oppgave å hindre at skjer. Den viktigste læringen som kan hentes ut av denne saken er imidlertid at helsepersonell ikke skal yte helsehjelp uten at tilstrekkelig ID-kontroll er utført. Manglende ID-kontroll i denne saken førte til at en pasient helt unødvendig ble utsatt for røntgenstråler, mens undersøkelse av en annen pasient ble forsinket. Prosedyren for ID-kontroll skal forhindre at slikt skjer.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.