3-3-melding: Fulgte ikke prosedyre (publisert 30. januar 2018)

​En pasient ble hentet av ambulanse. Pasienten blødde kraftig på grunn av et fall. Pasienten ble tiltakende dårlig, med blant annet kraftig blodtrykksfall, og det ble bedt om traumemottak i sykehuset, det vil si at et eget team står klart for å ta imot pasienten.

Oppfordringen ble ikke tatt til følge, og pasienten ble ikke tatt imot som en traumepasient. Etter kort tid i sykehuset, falt pasientens blodtrykk på nytt og det ble slått traumealarm.

Etter stabilisering fikk pasienten blodoverføring, men kunne fått dette tidligere dersom riktig team hadde stått klart.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at det ikke ble lagt til rette for mottak av traumepasient, til tross for at ambulansepersonell som kom med pasienten ba om dette i forkant.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at akuttmottaket i ettertid ser at mottak av denne pasienten ble håndtert i strid med etablerte prosedyrer, som er at personalet på sykehuset ikke skal omgjøre en beslutning om traumeteam tatt ute, av prehospitalt personale.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.