3-3-melding: Fulgte ikke prosedyre (publisert 30. januar 2018)

​En pasient ble hentet av ambulanse. Pasienten blødde kraftig på grunn av et fall. Pasienten ble tiltakende dårlig, med blant annet kraftig blodtrykksfall, og det ble bedt om traumemottak i sykehuset, det vil si at et eget team står klart for å ta imot pasienten.

Oppfordringen ble ikke tatt til følge, og pasienten ble ikke tatt imot som en traumepasient. Etter kort tid i sykehuset, falt pasientens blodtrykk på nytt og det ble slått traumealarm.

Etter stabilisering fikk pasienten blodoverføring, men kunne fått dette tidligere dersom riktig team hadde stått klart.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at det ikke ble lagt til rette for mottak av traumepasient, til tross for at ambulansepersonell som kom med pasienten ba om dette i forkant.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at akuttmottaket i ettertid ser at mottak av denne pasienten ble håndtert i strid med etablerte prosedyrer, som er at personalet på sykehuset ikke skal omgjøre en beslutning om traumeteam tatt ute, av prehospitalt personale.

Fant du det du lette etter?