3-3-melding: Kommunikasjonssvikt (publisert 12. september 2018)

​En pasient kom inn som trombolysekandidat. Manglende kommunikasjon mellom legevakt, ambulansepersonell og leger gjorde at man ikke hadde full oversikt over pasientens tilstand.

Legen var usikker på om man skulle gi pasienten trombolyse da pasienten tidligere hadde hatt en hjerneblødning. Det ble likevel besluttet at pasienten skulle gis trombolyse.

Startdosen med et blodproppoppløsende medikament ble gitt, men behandling ble stanset etter samtaler med pårørende og på grunn av manglende informasjon om hjerneslaget.

Medisineringen førte til økt blødningsrisiko, men gitt startdose fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Vurdering: 
Basert på sakens opplysninger anser pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) at kommunikasjonssvikt mellom flere personer, samt manglende dialog mellom leger, medførte økt risiko for blødning. Dette kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten.

PSU støtter vurdering til avdelingssjef, som er at hendelsen ikke tilsier tiltak på systemnivå og at hendelsen tas opp med aktuelle medarbeider i et læringsperspektiv.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.