3-3-melding: Kommunikasjonssvikt (publisert 28. mai 2018)

​En pasient som kom til sykehuset ble raskt dårligere, med svært lavt blodtrykk. Sykepleier og lege var ikke enige om hvor alvorlig tilstanden er, og man ventet med å ta blodprøver. 

Pasienten fikk flere liter væske uten respons på blodtrykket. Etter hvert ble det startet behandling med antibiotika.

Pasienten fikk deretter kirurgisk tilsyn, og kirurgen mente det var mistanke om en alvorlig infeksjon, og pasienten ble raskt kjørt til operasjon.

Etter operasjonen ble pasienten utskrevet og fulgt opp poliklinisk.

Vurdering:
Ut fra avviksmeldingen oppfatter pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) at det var uenighet mellom lege og sykepleier om hvor syk pasienten var, og det antydes en feilvurdering. Spørsmålet er i så fall om det foreligger feildiagnose som førte til forsinket behandling. Ut fra uttalelse fra leger om saken, er dette ikke opplagt.

PSU har ikke grunnlag for å mene noe om de medisinskfaglige vurderinger som ble gjort der og da. Informasjon i saken indikerer imidlertid at det har vært en kommunikasjonssvikt, og PSU vil be de involverte i denne saken om å gå sammen og gjennomgå hendelsesforløpet.
                          

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.