3-3-melding: Kommunikasjonssvikt (publisert 30. januar 2018)

​En pasient kom inn med sterke brystsmerter. I innkomstjournal ble det registrert at pasienten hadde svært uregelmessig hjerterytme i en periode på flere minutter.
På grunn av feil informasjon, ble dette først oppdaget etter to dager.

I mellomtiden ble det konferert med et annet sykehus med tanke på videre undersøkelse, og det blir bestemt overflytting påfølgende dag. Siden pasienten hadde vært stabil og uten smerter, ble det bestilt transport uten overvåkning.

Da visittgående lege ble kjent med pasientens ustabile hjerterytme, ble det avklart at pasienten skulle ha transport med ambulanse og full overvåkning grunnet fare for nye hjerterytmeforstyrrelser.

Hendelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten.

Vurdering:
En kommunikasjonssvikt førte til at viktig informasjon om EKG- funn ved innkomsten ikke nådde fram til vakthavende lege. Som følge av dette ble signaler som kunne tilsi alvorlig sykdom, ikke fanget opp. Dette fikk konsekvenser for videre overvåkning, men fikk ingen videre konsekvenser for sykdomsforløpet.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) kan ikke se at saken reiser spørsmål som skal følges opp på systemnivå. Det er imidlertid viktig at hendelsen brukes til refleksjon og læring internt i avdelingen.
               

Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.