3-3-melding: Manglende ID (publisert 28. mai 2018)

​En pasient ble flyttet fra en avdeling til en annen. Papirer som fulgte pasienten var merket med feil navnelapper. Alle papirer hadde samme fornavn og mellomnavn, men ulikt personnummer og etternavn. Pasienten hadde heller ikke navnebånd. To pasienter hadde vært innlagt i samme avdeling samtidig, og papirene tilhørte den andre pasienten.

Dette fikk ingen umiddelbare konsekvenser for pasienten som var klar og orientert.

Årsaken til hendelsen er at helsepersonell ikke sjekket godt nok de opplysningene som fulgte pasienten, og at pasienten heller ikke hadde navnebånd.

Saken er gått igjennom i sin helhet med helsepersonellet som var ansvarlig for pasienten.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at ID-sjekk ikke ble utført i henhold til rutine. Dette muliggjorde at pasienter med neste like navn, kunne forveksles.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at rutiner gjennomgås og innskjerpes.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.