3-3-melding: Manglende oppfølging (publisert 19. desember 2018)

​En pasient var til flere undersøkelser etter at det ble beskrevet at funn gjort ved CT, kunne være ondartet. Undersøkelsene viste ikke tegn på alvorlig sykdom, men det ble anbefalt å ta en vevsprøve. Slik prøve ble ikke tatt.
Etter mange måneder kom pasienten til sykehuset med symptomer på alvorlig sykdom. Etter dette er pasienten godt fulgt opp.

Vurdering:
Det er meldt som avvik at pasienten ikke ble fulgt opp som anbefalt, med ytterligere diagnostikk. Svikten første til at pasienten fikk forsinket diagnostikk og behandling.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) legger til grunn at den meldte avvikshendelsen har sin bakgrunn i individsvikt, og slutter seg til avdelingens beslutning som er at det ikke er grunnlag for endringer på systemnivå. En slik beslutning, som i realiteten til en viss grad flytter ansvar for feil i oppfølgingen bort fra systemet og til den enkelte behandler, forutsetter imidlertid at det er etablert rutiner som sikrer at alle behandlere til en hver tid er kjent med at det er deres oppgave å avgjøre om pasienter skal settes opp til kontrolltime, og at det følges opp at dette skjer.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre nettsidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.