3-3-melding: Manglende oppfølging (publisert 30. januar 2018)

​CT tatt i forkant av kreftkontroll, var ikke beskrevet da pasienten kom til kontrolltime. CT ble beskrevet først en uke etter kontrollen, og viste da spredning av kreft. Dette ble ikke fulgt opp, noe som først ble oppdaget ved neste kontroll flere måneder senere.

Årsaken til at pasienten ikke fikk beskjed og at behandling ikke ble iverksatt, er trolig at den som hadde signert, ikke har lest hele røntgenbesvarelsen.

Forsinkelsen fikk ingen konsekvenser for pasienten, da behandlingen er symptomrettet og ikke kurativ.

Vurdering:
Avviksmeldingen beskriver at alvorlig prøvesvar ble oversett av vedkommende som mottok, leste og signerte røntgenbeskrivelsen. Den som signerer prøvesvar, er ansvarlig for at prøvesvar blir fulgt opp

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) mener det er nødvendig å stille spørsmål ved hvorfor røntgenbeskrivelse ikke forelå før kontrolltime for kreftkontroll ble gjennomført. Dersom røntgensvar hadde foreligget på dette tidspunkt, ville trolig denne hendelsen vært unngått. PSU vil derfor be avdelingsledelsen om å se på logistikken ved bestilling av CT før kontrolltime, og eventuelt å øke tiden mellom CT og kontrolltimen.

Slik PSU ser det, er hovedhensikten med kontrolltime å se om det er noen endring i pasientens tilstand, og da har det liten hensikt å gjennomføre timen før røntgenbeskrivelsen er klar.
                                                                  

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.