3-3-melding: Overså funn på bilder (publisert 12. september 2018)

I forbindelse med gransking av CT bilder, ble det oversett at det var tilkommet en blodpropp med gassdannelse omkring hoften. Dette ble først oppdaget etter to dager, ved ny granskning. Dette var en alvorlig multisyk pasient, og pasienten døde noen dager senere. Det er usikkert om funnet som ble oversett, påvirket utfallet.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) antar at årsaken til at blodproppen ikke ble oppdaget, sannsynligvis var at fokuset har vært på annen omfattende sykdom.
Det er viktig at avdelingen har gode systemer som medvirker til at feil som dette i størst mulig utstrekning kan unngås.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.