3-3-melding: Pacemakere virket ikke (publisert 19. desember 2018)

​Ved to tilfeller kom pasienter til forsinket kontroll av pacemaker. Begge pasientene hadde følt seg dårlige den siste tiden. Ved kontroll viste det seg i begge tilfellene at batteriet til pacemaker var tomt, og skulle vært byttet tidligere.

Det ble gjennomgått rutiner for oppfølging av disse pasientene i avdelingen, og ventelisten på alle med pacemaker og ICD ble gjennomgått for å kartlegge batterikapasiteten hos disse.

I ettertid er kapasitet på pacemaker i sykehuset økt. Det betyr kortere ventetid og risiko for tomt batteri eller andre tekniske problemer er betydelig redusert.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser det som en alvorlig og livstruende svikt at pasientene som avviksmeldingene omhandler, ikke ble korrekt fulgt opp. Basert på mottatte svar fra avdelingen legger PSU til grunn at sakene er tilfredsstillende fulgt opp i avdelingen for å forhindre tilsvarende svikt i fremtiden. PSU har ikke noe å tilføye med sikte på ytterligere læring av de meldte hendelsene.

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.