3-3-melding: Prøve ble ikke analysert (publisert 28. mai 2018)

​Det ble tatt en prøve av en pasient. Prøven skulle til tre ulike steder for analyse. Prøven ble sendt til mikrobiologi og klinisk kjemi, men ikke til cytologi. Senere ble det oppdaget at rekvisisjonen til cytologi var oversett, og at denne analysen derfor ikke var gjort.
Det var ikke mulig å gjøre analysen i etterkant da resten av prøvematerialet ikke var tatt vare på.

Avdelingen har gjennomgått arbeidsrutiner for å sikre at alle prøver tas. Ved analyse av denne type prøve, skal det som hovedregel være 3 skjemaer.

Vurdering:
Det er meldt som en uønsket hendelse at cytologi ikke ble utført som rekvirert. Ut fra beskrivelsen av hendelsesforløpet vurderer pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) at det er vanskelig å anse det inntrufne som noe annet enn en konsekvens av et hendelig uhell.
Hovedfokuset ved oppfølging av denne hendelsen må derfor være hvordan man kan forhindre at en slik hendelse skal skje på nytt.
 
PSU anser at risikoen for denne type hendelser vil bli vesentlig redusert dersom det i henvisningen spesifiseres hvilke prøver som skal tas. PSU vil presisere at utvalget ikke har mottatt informasjon som tilsier at etablerte arbeidsformer ikke er forsvarlige. Avdelingen bør likevel benytte anledningen til å gjennomgå rutinene for hvordan rekvisisjoner blir overlevert med sikte på forbedringer.
                                             

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.