​En pasient fikk medikament av en sprøyte som var brukt på en annen pasient. Sprøyten var klargjort til bruk for pasienten som hadde brukt den tidligere.

Hendelsen ble oppdaget umiddelbart og aktuelle tiltak ble iverksatt.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) anser den meldte avvikshendelsen primært som en konsekvens av at etablerte rutiner ikke er fulgt. I henhold til rutiner skal brukte sprøyter kasseres, og ikke legges tilbake i pasientens skuff i medisintrallen.