3-3-melding: Tom oksygenkolbe (publisert 28. mai 2018)

​En pasient med pustevansker lå på korridor og trengte tilskudd av oksygen.
Medarbeider som hang opp en oksygenkolbe på pasientsengen, trodde at alle kolber varslet når det nærmet seg tomt. Kolben gikk tom og det er usikkert hvor lenge pasienten hadde vært uten oksygentilskudd, men maks to timer.
Ny oksygenkolbe ble koblet på og denne hadde alarm.

Sykehuset har flere typer kolber i bruk, og det er derfor nødvendig med en grundig opplæring.
Det er iverksatt en rekke tiltak for å forhindre at dette skjer igjen.

Det ligger i saken en kommentar fra teknisk avdeling. De viser til at nødvendig opplæring må sikres på begge typer flasker. De ber også om at det tas opp til vurdering om sykehuset endrer slik at kun en type kolbe er tilgjengelig.

Vurdering:
Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) støtter teknisk avdeling sine forslag til tiltak.

I etterkant av hendelsen er rutinene endret slik at kun en type kolbe brukes i sykehuset.
                                                                                   

Fant du det du lette etter?
Vi trenger din hjelp for å forbedre sidene våre. Tilbakemeldingen din vil bli lest og håndtert, men vi kan dessverre ikke besvare den. Husk å ikke sende personlig informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.