​En pasient falt og fikk et kutt som måtte sys. I innkomstjournalen sto det at pasienten har vansker med å gå, var svimmel og hadde nedsatt syn.
Det er ikke dokumentert at det var iverksatt fallforebyggende tiltak.

Vurdering: 
Fallforebyggende tiltak ble ikke vurdert, til tross for at pasientens helsetilstand tilsa at fallrisikovurdering måtte foretas og tiltak vurderes.

Pasientsikkerhetsutvalget i SØ (PSU) forutsetter at rutinene for fallrisikovurderinger gjennomgås.