Episode 16: Plastisk kirurgi for behandling av trykksår

Christine Mathiesen (podkastvert): “I dag har vi med oss en gjest som har jobbet mye med forbedringsarbeid i Sykehuset Østfold. Han heter Torjus Wester. Det er kjempefint om du kan presentere deg selv, Torjus.” 

Torjus Wester (gjest): “Jeg er lege og overlege i plastikkirurgi, og holdt på med forskjellige typer kirurgiske fag i over 25 år. Jeg har en relativt bred erfaring, og etter hvert har jeg sett at det vi gjør i norsk helsevesen, nesten uansett hvilket sykehus du er på, så er det veldig mange ting vi gjør veldig bra. Og en del ting vi gjør mindre bra, og en av de tingene vi gjør mindre bra er behandling av pasienter med trykksår og andre kroniske sår. Det har jeg blitt litt interessert i fordi jeg mener her er det muligheter for å gjøre ting veldig mye bedre.” 

Christine: “Hva er trykksår? Er liggesår det samme?” 

Torjus: “Det folk forbinder med liggesår er et trykksår, men trykksår kan være andre steder og forårsakes av andre ting enn å ligge. Veldig mange som er tverrsnittslammet, for eksempel lammet fra livet og ned, kan ha sittesår som de kan få på sitteknutene. Trykksår skyldes at man rett og slett har hatt belastning på et punkt hvor det ligger ben under i for lang tid slik at blodsirkulasjonen i det området opphører. Det gir dødt vev, og det kan være på bakhodet, eller det kan være på ryggen, eller på halebeinet eller på sitteknutene. Det kan være på yttersiden av låret, på knærne, føttene, overalt egentlig.” 

Christine: “Hvordan vil dette føles for den som har det?” 

Torjus: “Det kommer litt an på, fordi de som kanskje har flest trykksår har nedsatt følsomhet, og det er derfor de får trykksår fordi de ikke kjenner at de får vondt og flytter ikke på seg. For dem er det kanskje smertefritt, mens for dem som har normal følsomhet, og som kanskje har fått såret fordi de har vært akutt dårlige av noe annet, så vil det være smertefullt. Det er alle varianter egentlig, en heterogen pasientgruppe dette her.” 

Christine: “Ja, mange forskjellige pasienter, rett og slett. Hvordan behandler man et trykksår?” 

Torjus: “Hvordan man bør behandle det eller hvordan det blir behandlet er jo to forskjellige ting, stort sett. Det kommer an på veldig mange ting. Behandling av trykksår er veldig avansert og handler om veldig mye mer enn et sår også. Det handler om pasienten, motivasjon og allmenntilstand, hvor det er plager og så videre. Det betyr at to pasienter som har et sår samme sted ikke nødvendigvis skal behandles på samme måte, og det krever kompetanse for å finne ut hva som er best behandling. Det krever tverrfaglighet, og det krever at du har interesse og kunnskap om pasientgruppen, selvfølgelig. Det er også sånn at noen kanskje skal ha samme type behandling til slutt, men at den ene pasienten er klar for endelig behandling med en gang, mens den andre må gjøre andre ting og korreksjoner før vi kommer dit.  

Jeg har vært på åtte forskjellige sykehus så langt, og snakket med folk på andre sykehus nærmest i hele landet, og jeg mener at behandlingen av trykksår generelt er vel kanskje den pasientgruppen vi behandler dårligst i landet. Det som er vanlig er at disse pasientene kommer inn på sykehus, kanskje med trykksår, og det første som skjer er at legene på forskjellige avdelinger krangler om hvem som ikke skal pasienten. Det er starten på innleggelsen for veldig mange av disse pasientene. Til slutt er det en avdeling som taper, men de vet ikke hva de skal gjøre med den pasienten. Dermed skjer det først ingenting, og når det endelig skjer noe, setter de en eller annen uerfaren kirurg til å gjøre en opprensing av såret, men i de aller, aller fleste tilfellene er det en fullstendig inadekvat operasjon for de har ikke erfaring i dette, gjør så godt de kan, og er livredde for å lage såret større.” 

Christine: “Det skjønner jeg.” 

Torjus: “Og det skjønner jeg også, sånn intuitivt, men etter hvert er det sånn at hvis det såret skal gro, og du først skal rense opp, så må du komme til friskt vev. Som jeg pleier å si til disse som er litt interessert, det er at nesten uansett hvor stort såret blir, så kan jeg reparere, men jeg kan ikke få dødt vev levende igjen. Vi må ta bort dødt vev, uansett om vi skal rekonstruere som det heter, altså bygge det opp igjen, eller om vi skal la det gro fra bunnen, så må vi ta bort alt dødt vev slik at det har sjanse til å gro på en eller annen måte. Før jeg engasjerte meg i dette, så vi at disse pasientene ofte lå i mange uker, og de var på operasjon mange ganger og operert av mange forskjellige leger, og stort sett operert på kvelds- og nattestid. Og ble utskrevet etter kanskje flere uker, uten at det hadde skjedd noe positivt, og i verste fall negativt, ved at de hadde ligget så lenge og fastet mange dager til operasjonen, blitt strøket fra operasjonen og egentlig ikke kommet noe videre.” 

Christine: “For da tenker jeg det må være slitsomt for den pasienten som det gjaldt, ikke sant? Ligge lenge på sykehuset som du sier, kanskje faster mange ganger, og at resultatet heller ikke av et sånt opphold ble som ønsket.” 

Torjus: “Nei, og det er klart at dette her er syke pasienter i utgangspunktet sånn at de har lite å gå på veldig mange av dem. Altså, det er noen som ikke er så syke. Det er som jeg sa en heterogen gruppe. Noen av disse er pasienter med en tverrsnittlammelse som ikke egentlig feiler noe annet. De har dette såret, og så opererer vi det i en rolig fase. Det er klart de tåler det, men de andre pasientene som har vært akutt dårlige og fått trykksår i den fasen, de har ikke mye å gå på. Der må man legge en behandlingsplan relativt raskt på hva som er best behandling for den pasienten.” 

Christine: “Dette var noe du begynte å ta tak i, skjønte jeg. Var det her på Sykehuset Østfold som du begynte med det? Hvordan oppsto den tanken i deg at du begynte å få til et sånt forbedringsarbeid?” 

Torjus: “Tanken har jeg egentlig tenkt så lenge jeg har vært kirurg at dette virker ikke riktig måte å gjøre det på. Så har jeg ikke vært i noen posisjon hvor jeg verken har kunnet behandle dem på noen annen måte, eller fått aksept fra folk høyere opp i systemet på at vi kan gjøre det annerledes. Når det gjelder denne pasientgruppen er det utrolig mange myter som alle som driver med kirurgi har hørt og som de tror på. En av mytene er at det ikke går an å behandle disse pasientene, fordi de feiler så mye at sår vil ikke gro uansett. Den andre myten er at det vil tilhele konservativt, altså at det gror av seg selv, men det tar tid. Den tredje myten er at hvis du får det til å gro, vil de få nye sår andre steder. Dette tenker jeg er i utgangspunktet et merkelig argument, for hvilke andre pasientgrupper behandler vi ikke, fordi de kan få samme tilstand en gang til? Altså, sier infeksjonsmedisin at vi behandler ikke infeksjonen din, fordi du kan få en annen infeksjon en gang? Eller hjertelegene, har du hørt en hjertelege som sier nei, vet du hva det hjerteinfarktet ditt, det behandler vi ikke, fordi det er stor sannsynlighet for at du en eller annen gang får et hjerteinfarkt til.” 

Christine: “Veldig godt poeng, rett og slett.” 

Torjus: “Eller kreftlegene. Så hvorfor tenker vi sånn om denne pasientgruppen her? Og hvorfor får man lov å tenke sånn i det hele tatt, når man ikke tenker sånn om noen andre pasienter? Disse mytene lever i beste velgående på alle sykehus rundt omkring. Nesten uansett hvilken kirurg du diskuterer dette med, så kommer disse argumentene. Alle vet det, men ingen har prøvd. Da jeg ble plastikkirurg etter å ha holdt på med både gastrokirurgi og ortopedi, tenkte jeg at jeg nå har lært teknikkene for hvordan vi skal operere disse, og det er ikke noe hokus pokus i det hele tatt. Jeg har ikke funnet på noe operasjonsmetode. Det er etablerte operasjonsmetoder som man har brukt på andre pasienter, og så har jeg tenkt at hva risikerer vi egentlig med å operere denne pasienten? Og i mange tilfeller har vi funnet ut at vi risikerer ekstremt lite. Det skal veldig mye til at pasienten får en verre situasjon, selv om det går dårlig på operasjonen. Jeg har vært villig til å risikere det, for det er så mye å vinne og lite å tape. Til vår store overraskelse har vi sett at dette har gått bedre enn vi selv forventet at det skulle gå.” 

Christine:  “Det varmer hjertet mitt veldig å høre, veldig flott.” 

Torjus: “Så har vi fortsatt, og så har vi har pushet litt grenser. Vi har ikke fått alle til å gro, men jeg gikk gjennom materialet fra jeg begynte her i 2014. Jeg begynte å operere trykksår i 2015, da opererte vi to. Nå er vi på 12. januar og har allerede operert tre i år. Så jeg har operert 50 % mer de første ti dagene i år enn jeg opererte i hele 2015, og i 2014 ble det vel ikke operert en eneste en. Vi har også sett at vi har komplikasjoner. Forbedringen i forhold til operasjoner vil nok i stor grad handle om å håndtere komplikasjoner riktig sånn at det ikke blir noe stort problem. Fordi de vil vi ikke klare å sanere, for vi opererer i et vev som er sykt med mikrober og bakterier som ligger der. Det vet vi sånn at utfordringen nå, og for å bli enda bedre, handler om å forutse og behandle komplikasjonene tidlig slik at det ikke gir noe stort problem på sikt.” 

Christine: “Hvordan foregår dette nå i sykehuset? Vet avdelingene at de skal henvise til deg?” 

Torjus: “Kirurgisk avdeling vet det, og det tok veldig lang tid før vi faktisk fikk dem henvist. Det syntes jeg var rart fordi vi tilbyr å ta over behandlingen av pasienter som de egentlig ikke har kompetanse eller ønske om å behandle, mens de bare kunne lage en henvisning til oss, så ville vi overta dem. Det har vi fått dem til å gjøre nå, og det er jeg veldig glad for, men det er klart det er mange andre avdelinger på sykehuset, alle avdelinger på sykehuset får trykksår. Gynekologisk avdeling, ortopedisk avdeling har masse, infeksjonsmedisin, lungeavdelingen og hjerteavdelingen. Fordi det er dårlige pasienter som kommer inn prioriterer de å ta det livstruende, og når de er ferdig behandlet har de kanskje trykksår. Alle avdelinger på sykehuset har trykksår, og det har vært mye mer kjent nå den siste tiden at vi er til stede og er interessert i dem. Jeg tror vi har fått tilsynsforespørsler på nær sagt alle trykksår som har ligget på kirurgen, og kanskje etter hvert ortopeden. Men fortsatt tar det mye lenger tid før vi hører om trykksårene som ligger på andre avdelinger, det er neste ledd i forbedringsarbeidet, å nå ut til alle.” 

Christine: “Da håper jeg også at vi med denne episoden med deg kan bidra til å spre informasjon og kunnskap om behandlingen av trykksakene.” 

Torjus: “Jeg har vært på møte og snakket med ledelsen på medisin, sånn at de er inneforstått med problemet og veldig villige til å forbedre seg på området i forhold til å ta kontakt tidlig med oss.” 

Christine: “Så bra. Du har nevnt at det var noe med kontroll som ble gjort av pasienter, men via bilder. Altså at du også har forbedret oppfølgingen av de pasientene du har operert, stemmer det?” 

Torjus: “Ja, både førstegangsvurderingen og oppfølgingen videre gjør jeg nå ikke med fysisk oppmøte på poliklinikken. Det er flere grunner. For det første fant vi ut at den første vurderingen og kontrollene når de kanskje kommer med ambulansetransport, og det man er mest opptatt av er om ambulansepersonellet kan bli værende gjennom konsultasjonen, sånn at pasienten ikke blir liggende i timevis på poliklinikken. Dette ga en veldig dårlig vurdering av både pasientens tilstand, sår og jeg tror det var ydmykende for pasienten også å ligge der, så det ble en veldig dårlig konsultasjon.  

Jeg har funnet ut at det som fungerer veldig bra, er telefonkonsultasjon med de som steller pasienten, og pasienten selv og tilsendte bilder. Vi kan gjøre en vurdering av hele totalsituasjonen og så snakke rolig og fredelig om hvordan såret har oppstått, hva slags hjelpemidler det er, ernæringssituasjonen, pasientens motivasjon og hvordan støtteapparatet rundt pasienten fungerer. Så kan vi for eksempel prøve konservativ tilnærming med sårstell og forslag til sårstell i noen uker. Og så kan vi se om det går framover eller ikke, vi kan gradvis ta stilling til om dette er et sår som bør opereres av oss, eller om vi skal satse på konservativ tilnærming.  

Videre har vi også funnet ut at det er ikke noen vits å ta dem til kontroll etter operasjonen, for det blir noe av den samme situasjonen, og det blir en ekstra forflytning kanskje, som ikke er bra. Kontrollene kan gjøres med bilder og telefonkonsultasjon på det helsehuset eller hjemmesykepleien hvor de er. Da kan vi også gjøre det mye oftere, fordi hvis du skal ha dem til kontroll kanskje etter 14 dager og så ser alt fint ut, og så får de en komplikasjon en uke etterpå, da har du egentlig ikke vunnet noe, men når vi har tett oppfølging med bilder og de som steller pasienten og pasienten selv, kan vi oppdage komplikasjoner på et mye tidligere tidspunkt. I de aller fleste tilfellene kan det håndteres lokalt uten at de trenger å komme inn, men med råd fra oss da. Gevinsten av dette er også at de som jobber disse stedene synes det er morsomt og tilfredsstillende, og de lærer noe. Det er egentlig en vinn, vinn, vinn situasjon, sånn som jeg ser det.” 

Christine: “Det er jo kjempespennende, virkelig. Får du lov til å også informere om hvordan du og Sykehuset Østfold nå jobber ut til andre sykehus og andre helseforetak?” 

Torjus: “Ja, det får jeg. Jeg holdt foredrag på kirurgisk høstmøte for plastikkirurgene i Oslo i oktober. Da presenterte jeg alle pasientene vi har operert på sykehuset fra jeg begynte i 2014 fram til  1.8.2022, hvordan det hadde gått med dem. Det fikk jeg jo lov til, og jeg har presentert også andre steder for både sykepleiere og andre leger.” 

Christine: “Det er godt å høre, fordi jeg tenker det er når man først finner ut en ny måte å jobbe, som du sier er vinn, vinn, vinn egentlig, er det så viktig å få spedd den informasjonen til andre steder som kanskje også kan se på muligheten for å begynne å jobbe på den måten. Hvordan gjennomførte du dette som et forbedringsarbeid i sykehuset?” 

Torjus: “Det er vanskelig å svare på for jeg har formelt sett vært med et felles prosjekt med Sykehuset i Vestfold og Telemark og her som jeg ville være med på, som var et prosjekt som varte i fire-fem måneder. Men jeg hadde allerede startet prosjektet mitt for lenge siden, men ikke formalisert for som jeg sa tidligere, jeg pushet grenser på at disse pasientene profitterer på å bli operert, og det er relativt liten risiko ved å gjøre det. Og også jobbe med å få folk til å kontakte meg eller vår avdeling på et tidligere tidspunkt. Men da jeg ble med i det prosjektet, så ville Rachel Lørum at jeg skulle bruke prosjektet mitt, selv om jeg hadde andre idéer også til hva jeg kunne gjennomføre av forbedring. Vi måtte plukke ut tre ting som jeg tenkte var realistisk å gjennomføre i perioden som også var mulig å måle. De tingene vi plukket ut var at tiden det tok fra pasientene kom inn på sykehuset til at vi visste om dem, skulle kortes ned. Vi ville at det skulle skje i løpet av et par, tre dager. Tidligere hadde vi erfart at det kunne ta fire til seks uker før vi hørte om pasientene.  

Det andre målet var at vi ville at antall operasjoner før endelig kirurgi skulle reduseres. Vi ville ha bort de kvelds- og nattoperasjonene utført av leger som egentlig ikke har erfaring og kunnskap om det, ha ned det til målet som var kun én operasjon før vi kom inn i bildet, og ikke seks-syv som det ofte hadde vært før. Det tredje målet var at vi ville at pasientene skulle bli utskrevet med en plan både for behandling og videre oppfølging, for det så vi også at manglet. Det betød ikke nødvendigvis at pasienten skulle opereres av oss, men det skulle være en plan for hvordan behandlingen videre ute i primærhelsetjenesten skulle foregå og hvordan vi skulle følge med på at det faktisk gikk framover. Det var de målene jeg satte og som vi ønsket å oppnå.  

Jeg gjorde en opptelling da prosjektet var ferdig som viste at av de åtte pasientene som vi hadde fått vite om i perioden som kom inn med trykksår her, eller fikk et trykksår mens de lå inne, fant vi ut at det gikk bare to dager før vi fikk vite om dem. Det var en kjempeforbedring. Seks av pasientene trengte ikke noe operasjon før vi opererte, og to trengte én, sånn at fra å gå ned fra kanskje fem-seks operasjoner i gjennomsnitt før vi hørte om dem til null eller én da. Jeg snakket med Ole Tangen, sjef på operasjonsavdelingen, og nå forekommer det nesten ikke at trykksår opereres på kvelds- og nattestid. Vi tar stilling til det første gang vi hører om disse pasientene, så sier vi enten at her trenger vi operasjon akutt, men da skal det gjøres på dagtid av en som kan det, eller så sier vi her trenger vi ikke noe operasjon før vi kan gjøre en endelig operasjon. Det har vi klart å gjennomføre med de pasientene som kommer inn på kirurgen. Vi hadde også et mål om at pasientene skal skrives ut med en plan, altså hva skal skje videre, og det har vi gjennomført hos alle disse pasientene som vi har hørt om. Utfordringen er alle de pasientene vi Ikke har hørt om. Etter å ha gått gjennom alle innleggelser med trykksår på hele sykehuset for 2022, så jeg at særlig på medisin hadde jeg ikke hørt om dem, og de ble også utskrevet uten noen plan og egentlig uten at det fremgår av journal hvor alvorlig trykksåret var heller. Der er det veldig behov for forbedring, men der er indremedisin helt enige sånn at jeg tror vi skal klare å få gjort noe med det også.” 

Christine: “Det er jo helt supert, og jeg tenker at du kommer bare til å få flere og flere pasienter fremover. Men det er godt for pasientene, for det blir som du sier færre operasjoner de må igjennom, og det blir også da sånn som jeg skjønner det mindre risiko for at de får noen alvorlige infeksjoner i sår som ikke blir godt behandlet. Og den oppfølgingsplanen som blir sendt ut for de pasientene som du har operert, må vel også oppleves veldig bra for de som skal pleie pasienten videre?” 

Torjus: “Jeg har fått tilbakemelding på at både pasienten og de som steller såret videre føler seg trygge på at de kan ta kontakt hvis det er noe. Telefonen de sender bilde eller SMS på har jeg ikke på hele tiden, men de får i hvert fall svar fra meg i løpet av et døgn. Jeg skrur den på flere ganger i løpet av dagen og gir tilbakemelding. Jeg tror de opplever at det tas på alvor hvis noe skjer og de føler seg trygge på det, så jeg har absolutt inntrykk av at det er noe de er fornøyd med.” 

Christine: “Det er godt å høre. Foregår det noe forskning nå på dette feltet, eller er det noe som kunne vært interessant å gjøre?” 

Torjus: “Jeg har en idé om at jeg skal begynne forskning på dette feltet og har mange planer. Jeg har vært i kontakt med forskningsavdelingen i sykehuset. I første omgang har jeg fått opprettet et kvalitetsregister og laget en Meddesign database som ikke er helt ferdig ennå der vi skal begynne å legge inn. Og jeg har mange, mange idéer, men alt avhenger egentlig av hvor mange mennesker jeg får med på dette, om jeg etter hvert kan få noen forskningsmidler og frikjøpes tid, fordi jeg har mer enn fullt opp med andre ting, sånn at jeg må frikjøpes noe hvis jeg skal få til dette. Men vi jobber med saken, og jeg har mange, mange idéer som går på behandling. Det går også på hvor lenge pasientene egentlig må ligge inne. Jeg har lyst til å lage et trykksårregister også, men det er mye å gjøre for det er ingen som vet hvor stort problemet er. Det er ingen som har gjort forskning på det rundt omkring i verden, så vi vet ikke hvor mange trykksår det er rundt omkring.” 

Christine: “Det er egentlig som du sier et ganske et stort felt, men det er et blankt felt?” 

Torjus: “Ja, det er jo ikke noe status i dette her, og det er ikke noe sterk pasientgruppe, så folk har ikke vært interessert i det. Og som jeg tidligere har nevnt er disse mytene om at det ikke nytter å behandle dette her, sånn at det har blitt en sovepute. Jeg har vel nå egentlig vist at det går mye bedre med de vi opererer enn det vi trodde, selv om vi ikke får til alle. Det er absolutt ikke sånn at vi får til alle, men i det materialet jeg gikk gjennom nå fikk vi 88,8 % til å gro.” 

Christine: “Det er utrolig bra.” 

Torjus: “Og veldig, veldig få av disse ville grodd på annen måte. Kanskje 10 % ville grodd på annen måte hvis jeg skal gjette, så det er veldig, veldig klar forbedring. Av de 64 pasientene vi gikk gjennom, så var det 10 som hadde fått nye sår i oppfølgingsperioden, men 54 av dem hadde ikke fått det, sånn at den myten om at de får nye sår med en gang, den er jo også bare tull. Det er klart at jeg er ikke bare kirurg, og det handler også om å hjelpe til med forebygging, at de får kontakt med ergoterapeuter, får tilpasset puter i stolene sine, at de lærer seg å flytte seg litt fra side til side, at de får nye madrasser hjemme, at de får generell opplæring i hvordan de skal unngå nye sår. Og det å ta kontakt med oss på et mye tidligere tidspunkt. Hvis det er tegn til at det er ting som er i ferd med å oppstå igjen, at såret kanskje ikke behøver å opereres, men det holder med godt sårstell og avlastning.” 

Christine: “Da nærmer vi oss slutten på denne episoden, men jeg tenkte jeg skulle høre med deg Torjus, hva er det du ønsker at lytterne skal sitte igjen med som et hovedbudskap av det vi har snakket sammen om i dag?” 

Torjus: “Det er mange ting. For det første så er trykksår noe som må forebygges. Jeg synes det er spennende å behandle det, men det ideelle er at de ikke oppstår i det hele tatt. Der tror jeg egentlig kompetansen hos veldig mange er relativt stor, men det som er vårt problem, er at jeg tror at en del av de som normalt ville henvist disse trykksårene rundt omkring i landet, har opplevd at det ikke er noe særlig å hente i spesialisthelsetjenesten. Jeg tror det ligger veldig mange trykksår rundt omkring som kunne vært behandlet på en helt annen måte, og som vi bare ikke vet om.  

Jeg tror hovedbudskapet som jeg ønsker, er at man må få folk interessert i dette, som samarbeider og som gir en slags helhetlig behandling. Og også råd til de som steller disse sårene for jeg tror at sannsynligvis med riktig behandling kan man få kanskje 70, 80 eller 90 % av disse sårene til å tilhele på en helt annen måte, og til og med bruke mindre ressurser og definitivt være mye bedre for pasientene. Hvis jeg hadde fått et sår og fått beskjed om at det kommer til å gro i løpet av et år, men i løpet av det året må det komme en person hjem og stelle der bak hver eneste dag, og du kan ikke gjøre noe særlig annet, det kommer til å lukte, det kommer til å være smertefullt og kompetansen til dem som kommer er veldig varierende. Ville du ha akseptert det? Jeg ville ikke akseptert det for meg eller mine pårørende, og hvorfor i all verden skal vi som behandlere akseptere det når vi ellers i helsevesenet gjør fantastiske ting? Akseptere at en gruppe utsettes for det når vi har en helt annen type behandling å tilby som sannsynligvis vil hjelpe de aller, aller fleste.” 

Christine: “Veldig bra. Tusen takk for at du stilte opp her i Sykehuset Østfold sin podkast.” 

Torjus: “Tusen takk for at jeg fikk komme.” ​