Uønskede hendelser blir registrert i vårt avvikssystem. Hensikten er å ha oversikt over uønskede hendelser og områder hvor det er fare for svikt. Ledere analyserer mulige årsaker og iverksetter tiltak for å redusere risiko og forebygge lignende hendelser. En systematisk gjennomgang for å lære av feilene og få til forbedring med utgangspunkt i hva som skjedde og hvorfor, må rutinemessig ende opp med tiltak som skal hindre at det skjer igjen.
Uønskede pasienthendelser 2021
Figuren viser alle uønskede pasienthendelser i Sykehuset Østfold. Sykehuset Østfold leser daglig gjennom alle uønskede hendelser og identifiserer de som førte til/kunne ført til betydelig skade på pasient. Dødsfall og svært alvorlig skade på pasient varsles Statens Helsetilsyn.
Tabellen viser hendelser som førte til/kunne ført til betydelig pasientskade. Pasienthendelser registreres og kategoriseres i tråd med Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP).
Alvorlige uønskede pasienthendelser 2021| Pasientadministrasjon | 4 | 4 | 1 | 2 |
11 |
|---|
| Diagnostikk/utredning | 8 | 20 | 9 | 4 |
41 |
|---|
| Behandling og pleie | 17 | 14 | 27 | 17 |
75 |
|---|
| Fall og uhell | 4 | 4 | 8 | 9 |
25 |
|---|
| Dokumentasjon/informasjon | 0
| 0 | 1 | 0
|
1 |
|---|
| Legemidler | 2 | 3 | 10 | 3 |
18 |
|---|
| Medisinsk/teknisk utstyr | 0
| 0
| 1 | 0
|
1 |
|---|
| Pasientatferd | 13 | 11 | 12 | 11 |
47 |
|---|
| Blod. Celler og Vev. Organer | 0
| 0
| 4 | 0
|
4 |
|---|
| Smittevern inkludert stikkskade | 11 | 0
| 0
| 1 |
12 |
|---|
|
Totalt |
59 |
56 |
73 |
47 |
235 |
|---|
Uønskede pasienthendelser 2020
Figuren viser alle uønskede pasienthendelser i Sykehuset Østfold. Sykehuset Østfold leser daglig gjennom alle uønskede hendelser og identifiserer de som førte til/kunne ført til betydelig skade på pasient. Dødsfall og svært alvorlig skade på pasient varsles Statens Helsetilsyn.
Tabellen viser hendelser som førte til/kunne ført til betydelig pasientskade. Pasienthendelser registreres og kategoriseres i tråd med Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP).
Alvorlige uønskede pasienthendelser 2020
| Pasientadministrasjon | 3 | 1 | 0
| 2 |
6 |
|---|
| Diagnostikk/utredning | 5 | 3 | 5 | 6 |
19 |
|---|
| Behandling og pleie | 14 | 7 | 12 | 10 |
43 |
|---|
| Fall og uhell | 2 | 7 | 1 | 3 |
13 |
|---|
| Dokumentasjon/informasjon | 1 | 0
| 1 | 0
|
2 |
|---|
| Infeksjon | 1 | 0
| 0
| 0
|
1 |
|---|
| Legemidler | 4 | 5 | 3 | 1 |
13 |
|---|
| Medisinsk/teknisk utstyr | 0
| 3 | 0
| 7 |
10 |
|---|
| Pasientatferd | 8 | 12 | 9 | 10 |
39 |
|---|
|
Totalt |
38 |
38 |
31 |
39 |
146 |
|---|
Hendelsestyper
Når man melder en pasienthendelse velger man hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:
Temameldinger
En temamelding beskriver hvordan sykehuset jobber systematisk for å forbedre seg innenfor aktuelt tema. Temameldingene vil inneholde anonymiserte hendelser, beskrivelse av tiltak og statistikk.
Temameldinger
Varsel om alvorlig hendelse
Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen, til Statens helsetilsyn. Det gjelder også dersom en pasient eller bruker skader en annen.
Varslingsplikten gjelder når utfallet er utenfor påregnelig risiko.
Varslingsplikten gjelder både for spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, private tjenesteytere, tannhelsetjenester, og alle andre virksomheter som yter helsehjelp.
Pasienter, brukere og nærmeste pårørende har rett til å varsle slike hendelser.
Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet. Varslene følges opp på ulike måter av Statens helsetilsyn eller statsforvalteren.
Kilde: melde.no