logo Sykehuset Østfold

Uønskede hendelser

Sykehuset Østfold ønsker å ha en åpenhet knyttet til uønskede hendelser. Ansatte oppfordres til å registrere faktiske hendelser og nestenuhell, slik at vi kan lære av dem og iverksette forbedringstiltak.  På denne siden vil du blant annet finne statistikk over pasienthendelser og temameldinger.

Illustrasjon helsesymboler
​

Uønskede hendelser blir registrert i vårt avvikssystem. Hensikten er å ha oversikt over uønskede hendelser og områder hvor det er fare for svikt. Ledere analyserer mulige årsaker og iverksetter tiltak for å redusere risiko og forebygge lignende hendelser. En systematisk gjennomgang for å lære av feilene og få til forbedring med utgangspunkt i hva som skjedde og hvorfor, må rutinemessig ende opp med tiltak som skal hindre at det skjer igjen.​

Figuren viser alle uønskede pasienthendelser i Sykehuset Østfold. Sykehuset Østfold leser daglig gjennom alle uønskede hendelser og identifiserer de som førte til/kunne ført til betydelig skade på pasient. Dødsfall og svært alvorlig skade på pasient varsles Statens Helsetilsyn.


Søylediagram som viser uønskede pasienthendelser ved Sykehuset Østfold 2021

Tabellen viser hendelser som førte til/kunne ført til betydelig pasientskade. Pasienthendelser registreres og kategoriseres i tråd med Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP). 

Alvorlige uønskede pasienthendelser 2021
​ Pasienthe​ndelser 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Totalt
Pasientadministrasjon4412 11
Diagnostikk/utredning82094 41
Behandling og pleie17142717 75
Fall og uhell4489 25
Dokumentasjon/informasjon0
0 1 0​
 1
Legemidler23103 18
Medisinsk/teknisk utstyr 0
0
1 0
 1
Pasientatferd13111211 47
Blod. Celler og Vev. Organer 0
 0
40
 4
Smittevern inkludert stikkskade110
0
1 12
Totalt 59 56 73 47 235

Figuren viser alle uønskede pasienthendelser i Sykehuset Østfold. Sykehuset Østfold leser daglig gjennom alle uønskede hendelser og identifiserer de som førte til/kunne ført til betydelig skade på pasient. Dødsfall og svært alvorlig skade på pasient varsles Statens Helsetilsyn.

​
Søylediagram som viser uønskede pasienthendelser ved Sykehuset Østfold 2020

Tabellen viser hendelser som førte til/kunne ført til betydelig pasientskade. Pasienthendelser registreres og kategoriseres i tråd med Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser (NOKUP). ​

Alvorlige uønskede pasienthendelser 2020
Pasienthendelser 1. kvarta​l 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Totalt
Pasientadministrasjon31 0
2 6
Diagnostikk/utredning5356 19
Behandling og pleie1471210 43
Fall og uhell2713 13
Dokumentasjon/informasjon1 0
1 0
 2
Infeksjon1 0
 0
 0
 1
Legemidler4531 13
Medisinsk/teknisk utstyr 0
3 0
7 10
Pasientatferd812910 39
Totalt 38 38 31 39 146

Når man melder en pasienthendelse velger man hendelsestyper for å forklare hva som skjedde/gikk galt. Man velger den kategorien som beskriver hendelsen mest spesifikt. Det finnes ni ulike hendelsestyper:

  • ​​​​Pasientadministrasjon: administrative forhold vedrørende pasientbehandling (logistikk eller støttefunksjoner), for eksempel hendelser relatert til planlegging av pasientens opphold eller forløp i helsevesenet.
  • Diagnostikk/utredning: hendelser i forbindelse med sykdomsutredning, diagnostiske tester, prøver, målinger, kontroll og vurderinger. Diagnostikk/utredning kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
  • Behandling og pleie: hendelser i forbindelse med behandling og pleie. Behandling og pleie kan være feilaktig/utilstrekkelig utført, utført til feil tid, feil utøvelse av prosedyre eller utført på feil kroppsdel/-side.
  • Fall og uhell: hendelser hvor pasienten falt eller var utsatt for et uhell i forbindelse med behandling eller transport/flytting.
  • Dokumentasjon/informasjon: gjelder dokumentasjon av behandling og pleie i pasientjournal. Omfatter forhold der det var dokumentasjon/informasjon som var problemet eller feilen, ikke vurderingen eller utførelsen av behandling eller pleie.
  • Infeksjon: gjelder helsetjenesteassosierte infeksjoner, det vil si infeksjoner som ikke var til stede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt på sykehuset.
  • Legemidler: Inkluderer infusjons-og injeksjonsvæsker, også parenteral ernæring og legemiddelproduserte blodprodukter 
  • Medisinsk/teknisk utstyr: hendelser ved bruk av medisinsk eller annet teknisk utstyr til behandling og diagnostikk. Omfatter svikt av utstyret, inklusive problemer med brukerveiledning eller emballasje, samt avvik ved anvendelsen (feilanvendelse, ikke-rengjort utstyr, feilkobling av slanger).
  • Pasientatferd: hendelser der en pasient påfører seg selv eller medpasienter en uønsket situasjon. Inkluderer vold, aggresjon, trusler, egenskade, selvmord, selvmordsforsøk, rømming eller unndragelse fra behandling.​​​
  • Blod. Celler og vev. Organer: Gjelder i blodbank og ved transfusjon av blod på sykehuspost/-avdeling og i logistikkprosesser med blodbank. Blod brukes her som fellesbetegnelse for blodkomponenter fra blodbank.  Andre blodprodukter fra legemiddelprodusent klassifiseres som legemidler​.


En temamelding beskriver hvordan sykehuset jobber systematisk for å forbedre seg innenfor aktuelt tema. Temameldingene vil inneholde anonymiserte hendelser, beskrivelse av tiltak og statistikk.​

Temameldinger​​

Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle dødsfall og svært alvorlig skade på pasient eller bruker som har sammenheng med helsehjelpen, til Statens helsetilsyn. Det gjelder også dersom en pasient eller bruker skader en annen. 

Varslingsplikten gjelder når utfallet er utenfor påregnelig risiko.
Varslingsplikten gjelder både for spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste, private tjenesteytere, tannhelsetjenester, og alle andre virksomheter som yter helsehjelp.

Pasienter, brukere og nærmeste pårørende har rett til å varsle slike hendelser.
Formålet med varselordningen for de alvorligste hendelsene er å identifisere uforsvarlige forhold raskere slik at forholdene rettes opp og bidrar til bedre pasientsikkerhet. Varslene følges opp på ulike måter av Statens helsetilsyn eller statsforvalteren.

Kilde: melde.no​​

​

​​ 



​
​
​

​



Sist oppdatert 10.01.2023