Alle uønskede hendelser skal meldes
- Det er viktig at alle typer feil, uønskede hendelser og svikt i rutiner meldes i Synergi, som er sykehusets elektroniske avvikshåndteringssystem. Det er helt nødvendig for at vi skal lære av dem og unngå at det samme skjer igjen, sier fagdirektør Helge Stene-Johansen.
Anne-Grete Melkerud
Publisert 20.04.2023
I en ny landsomfattende rapport fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE), har NPE gjennomgått alle saker hvor pasienter har fått pasientskadeerstatning, for å se om sakene også er registrert i sykehusenes avvikshåndteringssystemer.
NPE har gått gjennom sakene til 1216 pasienter som fikk erstatning for svikt i behandlingen i perioden 2018-2021 i norske sykehus.
Skulle vært registrert
De vanligste skadetypene for sykehuspasienter oppstår i forbindelse med medikamenter, ulike infeksjoner og forsinket diagnose og behandling. Andre vanlige skader kan oppstå i forbindelse med kirurgiske inngrep.
- Pasientskader blir ofte ikke oppdaget før etter at pasienten er skrevet ut. Det er derfor naturlig at ikke alle pasientskader er registrert som uønskede hendelser hos oss. Vi ser likevel at antall skader som også skulle vært registrert i vårt eget avvikshåndteringssystem, burde vært høyere, sier han.
Landsgjennomsnittet for hvor mange pasientskader som er registrert i sykehusenes avvikssystemer, ligger på 39 prosent. I Sykehuset Østfold er tallet 31 prosent. Totalt 75 pasienter i Sykehuset Østfold fikk pasientskadeerstatning i perioden 2018-2021. 23 av disse var registrert som uønsket hendelse i Synergi, 52 var ikke registrert.
Informasjonsplikt
Den medisinskfaglige utviklingen med nye behandlingsformer, nytt avansert medisinskteknisk utstyr og nye og mer potente medisiner, skaper en større risiko for at noe kan gå galt nå enn for noen år siden.
- Målet er selvfølgelig å unngå at pasienter blir skadet når de behandles her hos oss, men det vil alltid være en viss risiko ved behandlingen. Vi skal informere pasienter om risikoen i forkant, og hvis noe går galt, er vi forpliktet til å informere pasient og eventuelt pårørende om hva som har skjedd, sier han.
Pasient- og brukerrettighetsloven er tydelig på at pasienter skal informeres dersom de blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner. Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko, skal pasienten eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.
Viktige bidragsytere
For å kunne gi pasienter og pårørende informasjonen de har rett på, skal hendelsen være dokumentert og registrert som uønsket hendelse i Synergi.
- Vær åpne og meld fra. Alle medarbeiderne i sykehuset som varsler om feil, uønskede hendelser og alvorlige komplikasjoner, er viktige bidragsytere. Det skal alltid være trygt å melde ifra. Målet er å gå gjennom hendelsene og iverksette tiltak for å unngå at det samme skjer igjen. På denne måten øker vi både pasientsikkerheten og kvaliteten på behandlingen vi gir, sier han.