Derfor forteller vi om feilene som skjer

Nå er det sju år siden Sykehuset Østfold, som det første sykehuset i Norge, begynte å offentliggjøre meldinger om alvorlige uønskede hendelser. - Målet vårt er ikke å gjøre innbyggerne bekymret, sier administrerende direktør Just Ebbesen i Sykehuset Østfold.

Just Ebbesen
Administrerende direktør Just Ebbesen

​Uhell, feilbehandling og rutinesvikt skjer ved alle sykehus.
- Full åpenhet gir innbyggerne mulighet til å ha en realistisk forventning til hva helsetjenesten kan løse. Vårt mål er jo å gjøre pasienten friskere, men det er faktisk farlig å være syk. Vi må la omverdenen få vite at det er en risiko for at uønskede hendelser kan forekomme. Når vi offentliggjør sakene, viser vi både pasienter og sykehusansatte at vi tar hendelsene på alvor og at vi arbeider uavbrutt med å forhindre at slike hendelser skjer igjen, sier Ebbesen.

Meldeplikt

Alle norske sykehus har en lovpålagt plikt til å melde ifra om alvorlige hendelser. Dette gjelder både hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til, betydelig personskade. Disse meldingene kalles 3-3-meldinger etter § 3-3 som beskriver meldeplikten i Lov om spesialisthelsetjenesten.

Meldingene blir i dag sendt fra sykehusene til Helsedirektoratet. Er hendelsene alvorlige, skal også Statens helsetilsyn varsles.

- I tillegg til å melde sakene videre, ønsket Sykehuset Østfold å strekke seg litt lenger. Derfor valgte vi å begynne å publisere meldingene, sier Ebbesen.

Store presseoppslag

De første 3-3-meldingene ble lagt ut på sykehusets internettside 20. juni i 2011. At Sykehuset Østfold bestemte seg for å publisere meldingene, førte til store presseoppslag i hele landet. Fortsatt får 3-3-meldingene som offentliggjøres, stor oppmerksomhet i lokal presse.

- Helsevesenet er en av de aller viktigste samfunnsaktørene. Hvis vi ikke er åpne på de områdene hvor vi kan være åpne, avskjærer vi mulighetene for å ha en god og fornuftig samfunnsdebatt om hva folk bør kunne forvente av helsetjenesten sin.

Anonymiserte

Meldingene som legges ut på sykehusets nettside, er behandlet i sykehusets pasientsikkerhetsutvalg, og er anonymiserte. Meldinger som omhandler selvmord og meldinger som av ulike årsaker er vanskelig å anonymisere, publiseres ikke.
 
Etter at Sykehuset Østfold begynte å offentliggjøre 3-3-meldingene, har andre sykehus fulgt etter. I dag er publisering av uønskede hendelser, et oppdrag alle sykehusene i Helse Sør-Øst har i sitt oppdragsdokument.

Viktig å varsle

Sykehusdirektøren påpeker at alle medarbeidere som varsler om bekymringsverdige forhold eller feil, må bli sett på som viktige bidragsytere. Sykehuset har et eget elektronisk avvikssystem. Her meldes alle typer uønskede hendelser. Målet er å analysere hendelsene og iverksette tiltak for å unngå at samme feil gjøres igjen.

- De fleste uønskede hendelsene er systemfeil og ikke et resultat av enkeltpersoners overlegg eller forsett. Men noen hendelser kan selvfølgelig skyldes manglende årvåkenhet hos medarbeidere. Da må vi prøve å sette i verk tiltak som gjør at disse situasjonene ikke oppstår igjen, sier han.

Menneskelig å feile

Det verste en sykehusmedarbeider kan gjøre er å prøve å holde en uønsket hendelse skjult, i følge Ebbesen. Arbeidsgiver har et klart ansvar for å tilrettelegge forholdene for medarbeiderne i sykehuset slik at de kan utføre sin profesjon forsvarlig.

- Men hvis vi som ledere ikke vet om hva som skjer, kan vi heller ikke tilrettelegge. Derfor sier jeg til medarbeidere; vær åpne og meld fra. Det er menneskelig å feile, og stort sett er det systemene som gjør at vi feiler. Så lenge de uønskede hendelsene ikke er gjort med overlegg, så vil arbeidsgiver alltid prøve å ivareta medarbeiderne. Men hvis medarbeidere holder informasjon tilbake og dekker over alvorlige hendelser, har vi ingen mulighet til å endre kurs. Da utsettes framtidige pasienter for fare. I slike tilfeller er det ingen støtte å få fra ledelsen.

Hvorfor skjedde det?

Ebbesen mener også vi har en plikt til å fortelle pasienter om ting som har gått feil.
- Vi er satt til å ivareta pasientens interesser når de er syke. Vi må informere pasienten om at det kan være en viss risiko ved behandlingen. Selv om kroppen er robust, tåler den ikke alt. Skjer det en uønsket hendelse, skal vi selvfølgelig informere pasienten og eventuelt pårørende. Vi må forklare hva som har skjedd.

 

Stor nedgang i antall pasientskader

Siden 2010 har man ved hjelp av metoden Global Trigger Tool (GTT) undersøkt et tilfeldig utvalg pasientopphold i norske sykehus. I 2016 oppsto det en pasientskade under 13,9 prosent av pasientoppholdene i Norge, i følge Helsedirektoratet.

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt sykehusene i oppdrag å redusere andelen pasientskader med 25 prosent fra 2012 til utløpet av 2018. Sykehuset Østfold er ett av tre sykehus i hele landet som allerede i 2016 nådde målet, med 25 prosent nedgang i pasientskader.