Gjør seg klare til første hjemmebesøk

I januar vil de første pasientene med KOLS eller hjertesvikt bli fulgt opp hjemme av sykepleiere fra sykehuset. Målet er å sikre overgangen mellom sykehus og fastlege/hjemmetjeneste, og å unngå unødvendige reinnleggelser.

Rosmari Berg Tveit og Elin Kolberg Stene
F.v. Rosmari Berg Tveit og Elin Kolberg Stene

​- Vi er spente. Vi håper vi kan bidra til at pasientene føler større trygghet, gjenkjenner symptomer på forverring og kan sette i gang egne tiltak i tidlig fase, sier avansert geriatrisk sykepleier Elin Kolberg Stene.
Sammen med lungesykepleier Rosmari Berg Tveit vil hun ta kontakt med de første pasientene allerede første uken i januar. Dette er pasienter som er innlagt på sykehus med forverring av KOLS eller hjertesvikt, innen 30 dager siden forrige innleggelse.

- Vi vil opprette kontakt med pasientene mens de er innlagt. Blant annet vil de bli spurt om hva de selv mener er årsaken til reinnleggelsen. Vi vil også utarbeide en individuell egenbehandlingsplan, og kontakte pasientens fastlege, sier Tveit.

Mange reinnlegges

Trond Birkestrand
Trond Birkestrand

Tall fra Kunnskapssentret viser at pasienter over 67 år, med astma og KOLS, hjertesvikt eller lungebetennelse, er de med høyest risiko for å bli innlagt på nytt i løpet av 30 dager etter at de er skrevet ut fra norske sykehus.
- De nasjonale tallene stemmer med vår erfaring fra Østfold. Derfor har Sykehuset Østfold tatt initiativet til et kvalitetsforbedringsprosjekt med spesielt fokus på reinnleggelser av KOLS og hjertesviktpasienter. I første omgang er det pasienter fra Fredrikstad og Sarpsborg kommune som inviteres med i prosjektet. Pasientene har diagnosen hjertesvikt eller KOLS, og de er over 65 år, sier prosjektleder Trond Birkestrand.

Et samarbeidsprosjekt

Prosjektet «Hjertesvikt/ kols - hvordan samhandle og tilrettelegge for å forbygge reinnleggelser» er et samarbeidsprosjekt mellom sykehuset, Sarpsborg og Fredrikstad kommune. Sykehusets forskningsavdeling er involvert, samt lungelege, kardiolog og geriater. Hjertesviktpoliklinikken, lungepoliklinikken og behandlingshjelpemidler i Sykehuset Østfold har gitt gode innspill til prosjektet. I tillegg har brukerutvalget oppnevnt representant i prosjektgruppen som gir verdifulle innspill underveis.

Når pasientene som blir med i prosjektet skrives ut, vil de få med seg egenbehandlingsplanen som kan være en støtte når de kommer hjem. Der står det blant annet hvordan de kan være oppmerksomme på symptomer som kan tyde på forverring av sykdommen.

Egenbehandlingsplanen er utarbeidet av sykepleier, og kontrollert og underskrevet av lege før utskrivelse. For en hjertesviktpasient kan det for eksempel være mulig å øke dosen med vanndrivende medisin, og for en KOLS-pasient kan det hende at det kan hjelpe å øke bruken av inhalasjonsmedisin.
- Det er flere tiltak pasienten kan gjøre selv, og målet er at de skal bli tryggere på dette. Med et hjemmebesøk fra sykehuset 3-5 dager etter hjemreise, vil de også få god veiledning, sier Birkestrand.

Viktig veiledning

Mange pasienter er usikre på hvordan medisinene virker og hvordan de bør tas. Andre er usikre på hvordan de skal bruke inhalatoren eller annet utstyr de har fått hjem til seg. Samstemning av legemidler er et viktig fokus i prosjektet, det vil si at sykehusets farmasøyt vil ha en gjennomgang av alle medisinene pasienten bruker.

De to sykepleierne fra sykehuset vil begge reise hjem til pasienter.
- Det er ofte mye å sette seg inn i etter utskrivelse. Når vi kommer på besøk, kan vi gå gjennom disse praktiske tingene i ro og fred sammen med pasienten, sier Stene. Sykepleierne vil også fungere som et bindeledd mellom sykehuset, hjemmesykepleie og fastlege.
- Det er viktig at alle samarbeider til det beste for pasienten, sier Tveit.

60 pasienter

Under hjemmebesøket vil pasientene bli intervjuet om egenopplevd helse og livskvalitet. Et nytt intervju vil gjøres ved et nytt hjemmebesøk omtrent seks måneder senere.
- Resultatet av intervjuene og hjemmebesøkene skal danne grunnlag for forslag til hvordan kommunehelsetjenesten og sykehuset best kan samarbeide om å følge opp pasienten. Vi ser for oss å inkludere omlag 60 pasienter i perioden fra januar til april 2018. Resultatene vil foreligge mot slutten av neste år, sier Trond Birkestrand.